El examen médico independiente (IME) de seguros en Nueva York: cómo se interrumpen los beneficios del seguro sin culpa y qué hacer al respecto.
Unos meses después del accidente, recibes una carta. Te citan para un examen médico independiente en una dirección desconocida, con un médico que no elegiste. Dos semanas después, te suspenden la fisioterapia y tu proveedor empieza a enviarte facturas.
Esa secuencia no es una coincidencia, ni es infrecuente. El examen médico independiente (IME, por sus siglas en inglés) es la principal herramienta que utilizan las aseguradoras de Nueva York que trabajan sin culpa para suspender los pagos. Comprender cómo funciona marca la diferencia entre perder sus beneficios y conservarlos.
Qué es realmente un IME
Comencemos con la palabra "independiente". El médico que realiza la exploración es seleccionado y pagado por la compañía de seguros, generalmente a través de un proveedor que gestiona un gran volumen de estas exploraciones. El médico nunca le ha tratado ni le tratará. La consulta suele durar solo unos minutos.
Nada de eso es ilegal. Su póliza contiene una cláusula que le exige someterse a exámenes médicos realizados por médicos seleccionados por la Compañía o que esta considere aceptables, cuando y con la frecuencia que la Compañía considere razonable. Esta cláusula se encuentra en el endoso de seguro sin culpa, según lo estipulado en el Reglamento 68. Lo importante es conocer las normas que la rigen.
Regla número uno: La aseguradora tiene 30 días.
Según la sección 65-3.5(d) del Título 11 del Código de Reglamentos de Nueva York (11 NYCRR) , la aseguradora debe programar el examen dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de sus formularios de verificación completos. Esto no es una sugerencia. Si una aseguradora programa un examen médico independiente fuera de ese plazo y luego deniega la reclamación por incomparecencia, los tribunales se han negado a aceptar dicha defensa.
Si su examen se programó con retraso, esa es una defensa que vale la pena mencionar, y es precisamente el tipo de detalle que se pasa por alto cuando un reclamante maneja una denegación por su cuenta.
Regla número dos: No presentarse puede acabar con todo.
Este es el aspecto que la gente suele subestimar. La asistencia a una evaluación médica independiente debidamente notificada se considera una condición previa para la cobertura . El Departamento de Servicios Financieros de Nueva York ha explicado las consecuencias: la inasistencia permite a la aseguradora denegar las reclamaciones pendientes y, lo que es crucial, elimina la cobertura para futuras reclamaciones derivadas del mismo accidente.
Si no puede asistir a la cita, no la cancele sin más. Llame, documente el inconveniente por escrito y solicite reprogramarla. Una cita perdida sin explicación es una de las mayores pérdidas que una aseguradora puede obtener.
Regla tres: Un corte se realiza hacia adelante, no hacia atrás.
Esta es una regla que le beneficia y que suele malinterpretarse. Cuando una aseguradora deniega las prestaciones basándose en un resultado negativo de la evaluación médica independiente (IME), la denegación surte efecto a partir de la fecha en que se envía la notificación de denegación oportuna, y no retroactivamente a la fecha del examen.
DFS abordó este tema directamente en la Opinión de la OGC del 05-02-21 , explicando que la fecha del examen solo importa para el inicio del plazo de 30 días para pagar o denegar la cobertura. El tratamiento que recibió entre el examen médico independiente (IME) y la carta de denegación debería estar cubierto. Si un proveedor le está facturando por ese período, dicha factura podría ser responsabilidad de la aseguradora, no suya.
Evaluación médica independiente frente a revisión por pares
| IME | Revisión por pares | |
|---|---|---|
| ¿Asistes? | Sí, en persona. | No |
| Lo que examina | Debes | Sus registros en papel únicamente |
| Uso típico | Interrumpir el tratamiento en curso | Rechazar facturas específicas por considerarlas no necesarias desde el punto de vista médico. |
| Riesgo de perdérselo | Pérdida de cobertura | No es aplicable |
Cómo afrontar el examen en sí
- Ve y llega a tiempo. Traiga una identificación con foto y su número de reclamo.
- Traiga sus imágenes y registros Si las tiene, o una lista de todos los proveedores que ha consultado.
- Sé preciso, no dramático. La exageración es la forma más rápida de perder credibilidad, y estos informes se leen con atención posteriormente.
- No minimices ninguna de las dos. “Estoy bien” es un acto reflejo; si no puedes dormir toda la noche, dilo.
- Fíjese en los detalles. Hora de llegada, hora de inicio, hora de finalización, qué pruebas se realizaron realmente. Cuando un informe afirma que se realizó un examen exhaustivo que duró cuatro minutos, esa discrepancia importa.
- Trae a alguien contigo Si está permitido. Un testigo durante un breve interrogatorio resulta útil.
Si te suspenden las prestaciones
Un resultado negativo en la evaluación médica independiente (IME) no significa el fin de la reclamación. Las respuestas habituales consisten en una refutación por parte del médico tratante, que aborde específicamente los hallazgos de la IME, y posteriormente, un arbitraje sin culpa a través de la Asociación Americana de Arbitraje o una demanda contra la aseguradora por beneficios impagos. Los proveedores suelen iniciar este proceso por su cuenta tras la cesión de los beneficios.
Existe también un segundo frente. El límite de tiempo establecido para un seguro sin culpa no determina su demanda por lesiones, pero el informe del médico evaluador independiente volverá a ser relevante, y la defensa lo utilizará para argumentar que usted nunca alcanzó el umbral de lesión grave . Si dicho límite lo obliga a interrumpir el tratamiento, esa brecha se convierte en un problema aparte. Nuestras guías sobre reclamaciones por lesiones de columna no quirúrgicas y cómo presentar una reclamación sin culpa en Queens abordan esta superposición.
¿Se suspenden las prestaciones después de un examen médico independiente?
Tráiganos la carta de denegación. Le diremos si es válida, de forma gratuita y sin compromiso.
Preguntas frecuentes
¿Tengo que someterme a un examen médico independiente sin culpa en Nueva York?
Efectivamente, sí. Asistir a una cita médica debidamente programada es una condición para su cobertura sin culpa. No presentarse sin justificación permite a la aseguradora denegar las reclamaciones pendientes y puede anular la cobertura para futuros tratamientos derivados del mismo accidente. Si tiene un impedimento real, solicite un cambio de fecha por escrito en lugar de faltar.
¿Con cuánta antelación debe la aseguradora programar el examen médico independiente?
Según la norma 11 NYCRR 65-3.5(d), el examen debe programarse dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción por parte de la aseguradora de los formularios de verificación completos. Los exámenes programados fuera de este plazo pueden menoscabar la capacidad de la aseguradora para alegar incomparecencia o necesidad médica como defensa.
¿Puede la aseguradora dejar de pagar por un tratamiento que ya recibí?
En general, no. Una denegación basada en una evaluación médica independiente negativa se aplica a partir de la fecha en que se emite la denegación oportuna, no retroactivamente a la fecha del examen. El tratamiento brindado antes de la denegación debería estar cubierto.
¿Cuál es la diferencia entre una evaluación médica independiente (IME) y una revisión por pares?
Un IME es un examen presencial que le realiza un médico seleccionado por la aseguradora. Una revisión por pares es una revisión documental de su historial clínico realizada por un médico que nunca lo ve, generalmente utilizada para denegar ciertas facturas por considerarlas médicamente innecesarias. Usted asiste al primero; no es necesario asistir al segundo.
¿Puedo llevar a alguien al examen médico independiente?
Muchos solicitantes lo hacen, y generalmente es recomendable cuando está permitido. Un acompañante puede anotar cuánto duró realmente el examen y qué se hizo y qué no, lo cual resulta útil si el informe describe un examen mucho más exhaustivo del que se realizó.
¿Un resultado negativo en la evaluación médica independiente también pone fin a mi demanda por lesiones?
No. Las prestaciones por accidente sin culpa y su reclamación por lesiones corporales contra el conductor culpable son independientes. Sin embargo, la defensa utilizará el informe del examen médico independiente (IME) en el juicio para argumentar que usted no cumple con el umbral de lesiones graves, por lo que se debe considerar este límite en lugar de ignorarlo.
Descargo de responsabilidad: Este artículo contiene información general sobre la ley de Nueva York, no asesoramiento legal, y su lectura no crea una relación abogado-cliente. Las regulaciones, los plazos y sus excepciones dependen de las circunstancias de su caso y de su póliza. Los resultados anteriores no garantizan ni predicen un resultado similar. Consulte con un abogado con licencia en Nueva York sobre su situación específica. Publicidad de servicios legales.
