L’expertise médicale indépendante en assurance à New York : comment les prestations d’assurance sans faute sont interrompues et que faire à ce sujet
Quelques mois après votre accident, vous recevez une lettre. Vous êtes convoqué(e) à un examen médical indépendant à une adresse inconnue, avec un médecin que vous n'avez pas choisi. Deux semaines plus tard, vos séances de kinésithérapie sont interrompues et votre organisme de santé commence à vous envoyer des factures.
Cette situation n'est ni fortuite, ni rare. L'examen médical indépendant (EMI) est le principal outil utilisé par les assureurs sans faute de l'État de New York pour interrompre les versements. Comprendre son fonctionnement est essentiel pour conserver ses prestations.
Qu'est-ce qu'une IME exactement ?
Le terme « indépendant » est révélateur. Le médecin examinateur est choisi et rémunéré par la compagnie d’assurance, généralement par l’intermédiaire d’un prestataire qui organise un grand nombre de ces examens. Ce médecin ne vous a jamais soigné et ne vous soignera pas. La consultation dure souvent quelques minutes.
Rien de tout cela n'est illégal. Votre police d'assurance contient une clause vous obligeant à « vous soumettre à un examen médical effectué par des médecins choisis par la compagnie ou agréés par elle, lorsque et aussi souvent que la compagnie peut raisonnablement l'exiger ». Cette clause figure dans l'avenant d'assurance sans faute prescrit par le Règlement 68. L'important est de connaître les règles qui la régissent.
Règle numéro un : L'assureur dispose de 30 jours.
Conformément à l' article 65-3.5(d) du titre 11 du NYCRR , l'assureur est tenu de programmer l'examen médical dans les 30 jours calendaires suivant la réception de vos formulaires de vérification dûment remplis. Il ne s'agit pas d'une simple suggestion. Si un assureur programme un examen médical indépendant (EMI) en dehors de ce délai et refuse ensuite d'indemniser l'assuré au motif que vous ne vous êtes pas présenté, les tribunaux ont refusé de lui accorder ce moyen de défense.
Si votre examen a été programmé tardivement, c'est un argument de défense qu'il convient d'invoquer — et c'est précisément le genre de détail qui passe inaperçu lorsqu'un demandeur gère seul un refus.
Règle numéro deux : Ne pas se présenter peut tout gâcher.
C’est un aspect souvent sous-estimé. La présence à un examen médical indépendant (EMI) dûment convoqué est une condition préalable à la prise en charge . Le Département des services financiers de l’État de New York en explique les conséquences : une absence à l’EMI autorise l’assureur à refuser les demandes d’indemnisation en cours et, surtout, entraîne la perte de la prise en charge pour les sinistres futurs liés au même accident.
Si vous ne pouvez pas vous rendre à votre rendez-vous, ne l'annulez pas. Appelez, justifiez votre empêchement par écrit et demandez un report. Un examen manqué sans explication représente une perte considérable pour un assureur.
Règle trois : Un relais coupe vers l'avant, pas vers l'arrière
Voici une règle qui joue en votre faveur et qui est souvent mal comprise. Lorsqu'un assureur refuse des prestations suite à un avis médical indépendant négatif, ce refus prend effet à compter de la date d'envoi de la notification de refus, et non rétroactivement à la date de l'examen.
Le DFS a abordé directement ce point dans l'avis OGC 05-02-21 , expliquant que la date de l'examen n'est pertinente que pour le déclenchement du délai de 30 jours avant prise en charge. Les soins reçus entre l'examen médical indépendant et la lettre de refus devraient être couverts. Si un professionnel de santé vous facture des soins pour cette période, cette facture relève probablement de la responsabilité de l'assureur, et non de la vôtre.
Évaluation indépendante par rapport à l'évaluation par les pairs
| IME | Examen par les pairs | |
|---|---|---|
| Vous y assistez ? | Oui — en personne | Non |
| Ce qu'il examine | Vous | Vos documents papier uniquement |
| Utilisation typique | Interruption du traitement en cours | Refuser certaines factures comme n'étant pas médicalement nécessaires |
| Risque de le manquer | Perte de couverture | N'est pas applicable |
Comment gérer l'examen lui-même
- Allez-y, et arrivez à l'heure. Veuillez apporter une pièce d'identité avec photo et votre numéro de dossier.
- Apportez vos images et vos dossiers. si vous les avez, ou une liste de tous les prestataires que vous avez consultés.
- Soyez précis, pas dramatique. L'exagération est le moyen le plus rapide de perdre en crédibilité, et ces rapports sont lus attentivement par la suite.
- Ne minimisez pas non plus. Dire « Je vais bien » est un réflexe ; si vous n'arrivez pas à dormir toute la nuit, dites-le.
- Notez les détails. Heure d'arrivée, heure de début, heure de fin, examens réellement effectués : lorsqu'un rapport prétend avoir effectué un examen approfondi en quatre minutes, cette incohérence est significative.
- Amenez quelqu'un avec vous Si cela est autorisé. La présence d'un témoin lors d'un bref interrogatoire est utile.
Si vos prestations sont interrompues
Un rapport d'expertise médicale négatif ne met pas fin à la procédure. La réponse habituelle consiste en une réfutation de votre médecin traitant abordant précisément les conclusions de l'expertise, suivie soit d' un arbitrage sans faute auprès de l'American Arbitration Association, soit d'une action en justice contre l'assureur pour les prestations impayées. Les prestataires de soins engagent souvent eux-mêmes cette procédure après avoir accepté une cession de créance.
Il existe également un autre aspect à considérer. La date limite de prise en charge sans faute ne détermine pas l'issue de votre poursuite pour blessure, mais le rapport du médecin expert sera réutilisé et la défense s'en servira pour affirmer que vous n'avez jamais atteint le seuil de blessure grave . Si cette date limite vous oblige à interrompre votre traitement, cette interruption constitue un autre problème. Nos guides sur les demandes d'indemnisation pour les affections non chirurgicales de la colonne vertébrale et sur le dépôt d'une demande d'indemnisation sans faute dans le Queens traitent de ce point commun.
Les prestations sont-elles interrompues après un examen médical indépendant ?
Apportez-nous la lettre de refus. Nous vous dirons si elle est justifiée – gratuitement et sans engagement.
Questions fréquemment posées
Dois-je obligatoirement me soumettre à une expertise médicale indépendante sans faute à New York ?
En effet, oui. La présence à un examen médical programmé est une condition de votre assurance sans faute. Ne pas se présenter sans justification autorise l'assureur à refuser les demandes d'indemnisation en cours et peut entraîner la suppression de la prise en charge des traitements futurs liés au même accident. En cas d'empêchement légitime, demandez un report par écrit plutôt que de vous absenter.
Dans quel délai l'assureur doit-il programmer l'examen médical indépendant (EMI) ?
Conformément à l'article 65-3.5(d) du titre 11 du NYCRR, l'examen doit être programmé dans les 30 jours calendaires suivant la réception par l'assureur des formulaires de vérification dûment remplis. Les examens programmés en dehors de ce délai peuvent compromettre la capacité de l'assureur à invoquer l'absence de l'assuré ou la nécessité médicale comme moyen de défense.
L'assureur peut-il cesser de rembourser les soins que j'ai déjà reçus ?
En règle générale, non. Un refus fondé sur un examen médical indépendant négatif prend effet à compter de la date de notification du refus, et non rétroactivement à la date de l'examen. Les soins prodigués avant le refus restent couverts.
Quelle est la différence entre une évaluation indépendante médicale (EIMM) et une évaluation par les pairs ?
Un examen médical indépendant (EMI) est un examen physique réalisé par un médecin désigné par l'assureur. Une évaluation par les pairs consiste en une analyse de votre dossier médical par un médecin qui ne vous voit jamais ; elle sert généralement à refuser certaines demandes de remboursement pour non-justification médicale. Vous devez assister au premier examen ; aucune présence n'est requise pour le second.
Puis-je amener quelqu'un à l'examen médical indépendant ?
De nombreux demandeurs le font, et c'est généralement conseillé lorsque cela est autorisé. Un accompagnateur peut noter la durée réelle de l'examen et ce qui a été fait et ce qui ne l'a pas été ; cela peut s'avérer utile si le rapport final décrit un examen beaucoup plus approfondi que celui qui a eu lieu.
Un rapport d'expertise médicale négatif met-il également fin à ma poursuite pour blessure ?
Non. Les prestations d'assurance sans égard à la responsabilité et votre réclamation pour dommages corporels contre le conducteur responsable sont distinctes. Cependant, le rapport d'expertise médicale sera utilisé par la partie adverse lors du procès pour démontrer que vous ne remplissez pas les conditions requises pour une blessure grave ; il est donc important d'examiner ce seuil plutôt que de l'ignorer.
Avertissement : Cet article fournit des informations générales sur le droit new-yorkais et ne constitue pas un avis juridique. Sa lecture n’établit aucune relation avocat-client. Les réglementations, les délais et leurs exceptions dépendent des circonstances de votre réclamation et de votre police d’assurance. Les résultats antérieurs ne garantissent ni ne prédisent un résultat similaire. Consultez un avocat agréé à New York pour obtenir des conseils adaptés à votre situation. Publicité d’avocat.
