La perizia medica indipendente in materia assicurativa a New York: come vengono interrotte le prestazioni del sistema di risarcimento senza colpa e cosa fare al riguardo.
Qualche mese dopo l'incidente, arriva una lettera. Ti viene fissato un appuntamento per una visita medica indipendente a un indirizzo di cui non hai mai sentito parlare, con un medico che non hai scelto. Due settimane dopo, la fisioterapia viene interrotta e il tuo fornitore inizia a inviarti le fatture.
Questa sequenza non è casuale e non è rara. La visita medica indipendente (IME) è lo strumento principale che le compagnie assicurative di New York utilizzano per interrompere i pagamenti in caso di incidente stradale. Capire come funziona può fare la differenza tra perdere i propri benefici e mantenerli.
Cos'è realmente un IME
Iniziate con la parola "indipendente". Il medico che effettua la visita viene selezionato e pagato dalla compagnia assicurativa, di solito tramite un fornitore che gestisce un elevato volume di queste visite. Il medico non vi ha mai curato e non vi curerà. La visita dura spesso pochi minuti.
Niente di tutto ciò è illegale. La tua polizza contiene una clausola che ti obbliga a "sottoporti a una visita medica da parte di medici selezionati o accettati dalla Compagnia, quando e con la frequenza che la Compagnia riterrà ragionevolmente necessaria". Tale formulazione è inclusa nella clausola aggiuntiva per l'assicurazione senza colpa prevista dal Regolamento 68. Ciò che conta è conoscere le norme che la regolano.
Regola numero uno: l'assicuratore ha 30 giorni
Ai sensi dell'articolo 65-3.5(d) del regolamento 11 NYCRR , la compagnia assicurativa deve programmare la visita medica entro 30 giorni di calendario dal ricevimento dei moduli di verifica compilati. Non si tratta di un suggerimento. Qualora un assicuratore programmi una visita medica indipendente al di fuori di tale termine e successivamente respinga il reclamo perché il paziente non si è presentato, i tribunali si sono rifiutati di ammettere tale eccezione.
Se il tuo esame è stato programmato in ritardo, questa è una difesa che vale la pena sollevare, ed è proprio il tipo di dettaglio che viene trascurato quando un richiedente gestisce un rifiuto da solo.
Regola numero due: non presentarsi può significare la fine di tutto
Questo è l'aspetto che viene spesso sottovalutato. La partecipazione a una visita medica indipendente (IME) regolarmente convocata è considerata una condizione preliminare per la copertura assicurativa . Il Dipartimento dei Servizi Finanziari di New York ha chiarito le conseguenze: la mancata comparizione consente all'assicuratore di negare i risarcimenti in sospeso e, soprattutto, annulla la copertura per eventuali richieste di risarcimento future derivanti dallo stesso incidente.
Se non potete presentarvi all'appuntamento, non limitatevi a saltarlo. Chiamate, documentate per iscritto il motivo della vostra assenza e chiedete di riprogrammarlo. Un esame mancato senza giustificazione è una delle vittorie più facili che una compagnia assicurativa possa ottenere.
Regola numero tre: un taglio va in avanti, non indietro
Ecco una regola che gioca a vostro favore e che è spesso fraintesa. Quando una compagnia assicurativa nega le prestazioni sulla base di un esito negativo della visita medica indipendente, il rifiuto ha effetto prospettico , ovvero a partire dalla data in cui il rifiuto viene inviato tempestivamente, e non retroattivamente alla data della visita.
Il DFS ha affrontato direttamente la questione nel parere OGC 05-02-21 , spiegando che la data della visita è rilevante solo per l'avvio del conteggio dei 30 giorni tra la data della visita e la lettera di diniego. Le cure ricevute tra la visita medica indipendente e la lettera di diniego dovrebbero comunque essere coperte. Se un fornitore di servizi sanitari vi fattura per tale periodo, la fattura potrebbe essere un problema dell'assicurazione, non vostro.
IME contro revisione tra pari
| IME | Revisione tra pari | |
|---|---|---|
| Partecipi? | Sì, di persona | Non |
| Cosa esamina | sentirti | Solo i tuoi documenti cartacei |
| Utilizzo tipico | Interruzione del trattamento in corso | Rifiutare il rimborso di fatture specifiche perché non necessarie dal punto di vista medico |
| Rischio di perderlo | Perdita di copertura | Non applicabile |
Come affrontare l'esame in sé
- Vai e arriva in orario. Porta con te un documento d'identità con foto e il tuo numero di pratica.
- Porta con te le immagini e le registrazioni se li hai, oppure un elenco di tutti i fornitori che hai consultato.
- Siate precisi, non drammatici. L'esagerazione è il modo più rapido per perdere credibilità, e questi resoconti vengono letti con molta attenzione in seguito.
- Non minimizzare nessuno dei due. "Sto bene" è un riflesso; se non riesci a dormire tutta la notte, dillo.
- Presta attenzione ai dettagli. Orario di arrivo, orario di inizio, orario di fine, quali test sono stati effettivamente eseguiti. Quando un referto afferma che un esame approfondito è durato quattro minuti, tale discrepanza è rilevante.
- Porta qualcuno con te Se consentito. La presenza di un testimone durante un breve esame è utile.
Se i tuoi sussidi vengono interrotti
Un esito negativo della perizia medico-legale non pone fine alla pratica. Le risposte usuali prevedono una replica da parte del medico curante, che affronti nello specifico i risultati della perizia, e successivamente un arbitrato senza colpa tramite l'American Arbitration Association oppure un'azione legale contro la compagnia assicurativa per le prestazioni non pagate. Spesso sono i fornitori di servizi sanitari a intraprendere queste azioni autonomamente dopo aver accettato la cessione delle prestazioni.
C'è anche un secondo aspetto da considerare. La scadenza del termine per la presentazione di una richiesta di risarcimento senza colpa non è determinante per la vostra causa per lesioni personali, ma la relazione del medico incaricato della perizia medica indipendente (IME) riemergerà in quel contesto e la difesa la utilizzerà per sostenere che non avete mai raggiunto la soglia di gravità delle lesioni . Se la scadenza del termine vi costringe a interrompere le cure, tale lacuna diventa un problema a sé stante. Le nostre guide sulle richieste di risarcimento per lesioni spinali non chirurgiche e sulla presentazione di una richiesta di risarcimento senza colpa nel Queens trattano questo argomento in modo approfondito.
I benefici vengono interrotti dopo una visita medica indipendente?
Portaci la lettera di rifiuto. Ti diremo se è fondata, gratuitamente e senza alcun impegno.
Oppure richiedi una consulenza online.
Domande frequenti
Devo necessariamente recarmi a New York per una visita medica indipendente in caso di incidente stradale senza colpa?
In effetti, sì. La partecipazione a una visita medica regolarmente programmata è una condizione necessaria per la copertura assicurativa senza colpa. Non presentarsi senza giustificazione consente all'assicuratore di negare eventuali richieste di risarcimento e può comportare l'esclusione dalla copertura per future cure derivanti dallo stesso incidente. In caso di un valido motivo che impedisca la presentazione, è consigliabile richiedere un rinvio per iscritto anziché saltare l'appuntamento.
Entro quanto tempo l'assicuratore deve programmare la visita medica indipendente?
Ai sensi dell'articolo 11 NYCRR 65-3.5(d), la visita medica deve essere programmata entro 30 giorni di calendario dalla data di ricezione dei moduli di verifica compilati da parte dell'assicuratore. Le visite programmate al di fuori di tale termine possono compromettere la possibilità per l'assicuratore di avvalersi della difesa basata sulla mancata presentazione o sulla necessità medica.
L'assicurazione può smettere di pagare per le cure che ho già ricevuto?
In genere no. Un rifiuto basato su una visita medica indipendente negativa ha effetto a partire dalla data in cui il rifiuto viene emesso tempestivamente, non retroattivamente alla data della visita. Le cure prestate prima del rifiuto dovrebbero comunque essere coperte.
Qual è la differenza tra una valutazione medica indipendente (IME) e una revisione tra pari?
Una visita medica indipendente (IME) è un esame in presenza effettuato da un medico scelto dalla compagnia assicurativa. Una revisione tra pari (peer review) è una revisione documentale della cartella clinica effettuata da un medico che non vi ha mai visitato, solitamente utilizzata per respingere specifiche fatture in quanto non ritenute medicalmente necessarie. Alla prima dovete partecipare; per la seconda non è richiesta alcuna presenza.
Posso portare qualcuno all'IME?
Molti richiedenti lo fanno, ed è generalmente consigliabile laddove consentito. Un accompagnatore può annotare la durata effettiva della visita e cosa è stato fatto e cosa non è stato fatto, il che può essere utile se il referto risultante descrive una visita molto più approfondita di quella effettivamente avvenuta.
Un esito negativo della perizia medico-legale (IME) pone fine anche alla mia causa per risarcimento danni?
No. Le prestazioni previste dal programma No-Fault e la richiesta di risarcimento per lesioni personali nei confronti del conducente responsabile sono due cose separate. Tuttavia, la perizia medico-legale verrà utilizzata dalla difesa nella causa per sostenere che non si soddisfano i requisiti per la qualificazione come persona con lesioni gravi, pertanto è opportuno affrontare la questione del limite temporale anziché ignorarla.
Disclaimer: Questo articolo fornisce informazioni generali sulla legge dello Stato di New York e non costituisce consulenza legale. La sua lettura non instaura un rapporto avvocato-cliente. Normative, termini e relative eccezioni dipendono dalle circostanze specifiche del caso e dalla polizza assicurativa. I risultati precedenti non garantiscono né prevedono un esito simile. Per la vostra situazione specifica, consultate un avvocato abilitato a esercitare nello Stato di New York. Pubblicità legale.
