תוכנית הביטוח הבינלאומית בניו יורק: כיצד הטבות ללא אשמה נקטעות, ומה לעשות בנידון

מספר חודשים לאחר התאונה, מגיע מכתב. נקבע לך בדיקה רפואית עצמאית בכתובת שמעולם לא שמעת עליה, עם רופא שלא בחרת. שבועיים לאחר מכן הפיזיותרפיה שלך מופסקת והרופא שלך מתחיל לשלוח לך חשבונות.

רצף זה אינו צירוף מקרים, והוא אינו נדיר. מדד IME הוא הכלי העיקרי בו משתמשים חברות הביטוח ללא אשמה בניו יורק כדי להפסיק לשלם. הבנת אופן פעולתו היא ההבדל בין אובדן הטבות לבין שמירתן.

מה זה בעצם IME

התחילו במילה "עצמאי". הרופא הבודק נבחר וממומן על ידי חברת הביטוח, בדרך כלל באמצעות ספק שמתזמן כמויות גדולות של בדיקות כאלה. הרופא מעולם לא טיפל בכם ולא יטפל בכם. התור נמשך לעתים קרובות מספר דקות.

שום דבר מזה אינו חוקי. הפוליסה שלך מכילה סעיף המחייב אותך "להיבדק על ידי רופאים שנבחרו על ידי החברה או מקובלים עליה, כאשר ובתדירות שהחברה עשויה לדרוש באופן סביר". ניסוח זה מופיע בהצהרה שנקבעה ללא אשמה תחת תקנה 68. מה שחשוב הוא הכרת הכללים המגבילים אותה.

כלל ראשון: לחברת הביטוח יש 30 יום

לפי סעיף 65-3.5(d) לחוק 11 NYCRR , חברת הביטוח חייבת לתאם את הבדיקה כך שתתקיים תוך 30 ימים קלנדריים מקבלת טפסי האימות המלאים שלך. אין מדובר בהצעה. כאשר חברת ביטוח מתאמת IME מחוץ לחלון זה ולאחר מכן דוחה את התביעה משום שלא התייצבת, בתי המשפט סירבו לאפשר לה להסתמך על הגנה זו.

אם הבחינה שלך נקבעה באיחור, זוהי טענה שכדאי להעלות - וזה בדיוק סוג הפרטים שמתחמקים כאשר תובע מטפל בדחייה לבדו.

כלל שני: אי הופעה יכולה לסיים הכל

זה החלק שאנשים מזלזלים בו. נוכחות ב-IME שפורסם כראוי נחשבת לתנאי מקדים לכיסוי . משרד השירותים הפיננסיים של ניו יורק הסביר את ההשלכות: אי התייצבות מאפשרת לחברת הביטוח לדחות תביעות תלויות ועומדות, ובעיקר, מוחקת את הכיסוי לתביעות עתידיות הנובעות מאותה תאונה.

כלל שלישי: ניתוק פועל קדימה, לא אחורה

הנה כלל שפועל לטובתכם אך אינו מובן כלל רב. כאשר חברת ביטוח דוחה הטבות על סמך ממצא שלילי בבדיקת IME, הדחייה נכנסת לתוקף באופן פרוספקטיבי - ממועד שליחת הדחייה בזמן, ולא רטרואקטיבית למועד הבדיקה.

DFS התייחסה לכך ישירות בחוות דעת של OGC 05-02-21 , והסבירה שתאריך הבחינה משנה רק להתחלת שעון התשלום או הסירוב של 30 יום. טיפול שקיבלת בין מועד התשלום המינימלי לבין מכתב הסירוב עדיין אמור להיות מכוסה. אם ספק מחייב אותך עבור חלון זה, ייתכן שהחשבון הוא בעיה של המבטח, לא שלך.

IME לעומת ביקורת עמיתים

	IME	ביקורת עמיתים
האם אתה משתתף?	כן - באופן אישי	לא
מה זה בוחן	אתה	רק רשומות הנייר שלך
שימוש אופייני	הפסקת הטיפול המתמשך	דחיית חשבונות ספציפיים שאינם נחוצים רפואית
סיכון לפספס את זה	אובדן כיסוי	לא ישים

איך להתמודד עם הבחינה עצמה

1. לך, ותגיע בזמן. הביאו תעודת זהות עם תמונה ומספר התביעה שלכם.
2. הביאו את ההדמיה והתיעוד שלכם אם יש לך אותם, או רשימה של כל ספק שראית.
3. תהיה מדויק, לא דרמטי. הגזמה היא הדרך המהירה ביותר לאבד אמינות, ואת הדוחות הללו קוראים בעיון מאוחר יותר.
4. גם אל תמזערו. "אני בסדר" זה רפלקס; אם אינך יכול לישון לילה שלם, אמור זאת.
5. שימו לב לפרטים. שעת הגעה, שעת התחלה, שעת סיום, אילו בדיקות בוצעו בפועל. כאשר דוח טוען לבדיקה יסודית שלקח ארבע דקות, לפער הזה יש משמעות.
6. תביא מישהו איתך אם מותר. עד לחקירה קצרה הוא שימושי.

אם ההטבות שלך נחתכות

IME שלילי אינו סוף התביעה. התגובות הרגילות הן תשובה מהרופא המטפל שלך המתייחסת באופן ספציפי לממצאי ה-IME, ולאחר מכן בוררות ללא אשמה דרך איגוד הבוררות האמריקאי או תביעה נגד הספק בגין הטבות שלא שולמו. ספקים נוטים לפעול בעצמם לאחר קבלת העברת הטבות.

יש גם חזית שנייה. סף פגיעה ללא אשמה אינו מכריע בתביעת הפיצויים שלך - אך דו"ח הרופא של IME יצוץ שוב שם, וההגנה תשתמש בו כדי לטעון שמעולם לא עמדת בסף הפגיעה החמורה . אם סף פגיעה קשה מאלץ אותך להפסיק לטפל, פער זה הופך לבעיה בפני עצמו. המדריכים שלנו לתביעות עמוד שדרה לא ניתוחיות והגשת תביעה ללא אשמה בקווינס מכסים את החפיפה.

שאלות נפוצות

הצהרת אחריות: מאמר זה הוא מידע כללי על חוקי ניו יורק, אינו ייעוץ משפטי, וקריאתו אינה יוצרת יחסי עורך דין-לקוח. תקנות, מועדים וחריגים תלויים בעובדות התביעה שלך ובפוליסה שלך. תוצאות קודמות אינן מבטיחות או מנבאות תוצאה דומה. שוחח עם עורך דין מורשה בניו יורק על המצב הספציפי שלך. פרסום עורכי דין.