ნიუ-იორკში ავტოსაგზაო შემთხვევის შემდეგ მკურნალობის ხარვეზები: რატომ შეიძლება ადრეულ ეტაპზე შეჩერებამ საქმის ფასი დაგიჯდეთ
გარკვეული პერიოდის განმავლობაში კვირაში სამჯერ დადიოდით თერაპიაზე. შემდეგ სამსახურში გადატვირთვა დაიწყო, ან თანაგადახდა გაიზარდა, ან უბრალოდ თავს ცოტა უკეთ გრძნობდით. ორი თვე გავიდა. ახლა სადაზღვევო კომპანია თითქმის არაფერს გთავაზობს და თქვენი ადვოკატი შეშფოთებული ჩანს.
სწორედ ეს ხარვეზია ამის მიზეზი. ნიუ-იორკში ეს არ არის პატარა დეტალი - ეს არის ერთ-ერთი ყველაზე საიმედო გზა, რომლითაც ლეგიტიმური სარჩელი უარყოფილია ნაფიც მსაჯულთა მიერ მის განხილვამდე.
რას მოითხოვს სინამდვილეში ნიუ-იორკის უმაღლესი სასამართლო
საკონტროლო საქმეა Pommells v Perez , 4 NY3d 566 (2005). სააპელაციო სასამართლომ დაადგინა, რომ მოსარჩელე, რომელიც ამტკიცებს სერიოზულ დაზიანებას , „რომელიც წყვეტს თერაპიულ ღონისძიებებს უბედური შემთხვევის შემდეგ, სერიოზული დაზიანების მტკიცებით, ვალდებულია წარმოადგინოს გარკვეული გონივრული ახსნა ამის გაკეთებისთვის“.
ყურადღებით წაიკითხეთ ეს. ტვირთი თქვენზეა. შესვენება ავტომატურად საბედისწერო არ არის — სასამართლომ ცალსახად განაცხადა, რომ ეს არ არის განმსაზღვრელი — მაგრამ ამის შესახებ დუმილი საბედისწეროა. პომელსის საქმეში მოსარჩელემ მკურნალობა დაახლოებით ექვსი თვის შემდეგ შეწყვიტა და არანაირი ახსნა-განმარტება არ წარმოადგინა, რის გამოც საქმე შეწყდა.
რატომ ეძებენ მას სადაზღვევო კომპანიები პირველ რიგში
ხარვეზი დაცვის მხარეს მარტივ, ინტუიციურ ისტორიას აძლევს: მან შეწყვიტა ბრძოლა, რადგან გამოჯანმრთელდა. ეს არ საჭიროებს არც ექსპერტს, არც მეთვალყურეობას და არც სამედიცინო არგუმენტებს. ეს არის ყველაზე იაფი დაცვა, სწორედ ამიტომ, თავდაცვის ფირმები ყველაფერზე ადრე იკვლევენ თქვენს ჩანაწერებს.
ეს ასევე ძირს უთხრის ორ ზღურბლურ კატეგორიას, რომლებიც რბილი ქსოვილებისა და დისკების შემთხვევების უმეტესობას მოიცავს - მნიშვნელოვან შეზღუდვას და მუდმივ თანმდევ შეზღუდვას - რადგან ორივე დამოკიდებულია დოკუმენტირებულ, მიმდინარე მდგომარეობაზე.
რამდენ ხანს უნდა გაგრძელდეს მკურნალობა?
ვიზიტების ან თვეების ჯადოსნური რაოდენობა არ არსებობს და ნებისმიერი სტატია, რომელიც ამ რიცხვს გაწვდით, ვარაუდია. გულწრფელი პასუხია, რომ მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს მანამ, სანამ ორიდან ერთ-ერთი რამ არ მოხდება:
- თქვენ გამოჯანმრთელება, ან
- თქვენ მიაღწევთ მაქსიმალური სამედიცინო გაუმჯობესება — ის მომენტი, როდესაც ექიმი დაასკვნის, რომ შემდგომი მკურნალობა მნიშვნელოვნად არ გააუმჯობესებს თქვენს მდგომარეობას
სამთვიანი ფიზიკური თერაპია საკმაოდ გავრცელებული ეტაპია, რადგან ბევრი გადამზიდავი დაახლოებით ამ დროს გეგმავს სამედიცინო შემოწმებას და რადგან სადაზღვევო კომპანიები ხშირად ამას იმ მომენტად მიიჩნევენ, როდესაც ისინი რბილი ქსოვილების დაზიანების გაქრობას ვარაუდობენ. ეს არ არის კანონიერი ზღვარი. მნიშვნელოვანია, რომ შეჩერების წერტილი იყო ექიმის მიერ დოკუმენტირებული სამედიცინო გადაწყვეტილება და არა თქვენს მიერ მიღებული დაგეგმვის გადაწყვეტილება.
განსხვავება, რომელიც განსაზღვრავს შემთხვევას: „ექიმმა მაქსიმალური სამედიცინო გაუმჯობესების შემდეგ გამწერა“ სრული პასუხია. „უბრალოდ შევწყვიტე სიარული“ - არა. იგივე თარიღი, იგივე ჩანაწერები - სრულიად განსხვავებული შედეგი.
სასამართლოების მიერ მიღებული განმარტებები
| მიზეზი | რა ხდის მას მუშაობას |
|---|---|
| უდანაშაულო შეღავათები შეწყდა | უარყოფის წერილი. ეს გავრცელებული და დამაჯერებელია — იხილეთ ჩვენი სახელმძღვანელო IME-ის ლიმიტი შეცდომის გარეშე. |
| მიღწეულია მაქსიმალური სამედიცინო გაუმჯობესება | ექიმის ცნობა, რომელშიც მითითებული იქნება შემდგომი თერაპია, არ დაგვეხმარება. |
| ვერ ახერხებდა მკურნალობის გაგრძელებას | სანდო ჩვენება პლუს დაზღვევის არარსებობა. წინასწარ აცნობეთ თქვენს ადვოკატს. |
| მკურნალობა სახლის ვარჯიშების პროგრამაზე გადავიდა | დიაგრამაზე დოკუმენტირებულია, როგორც წინასწარ განსაზღვრული გადასვლა და არა ვარაუდი. |
| ორსულობა, ოპერაცია ან სხვა დაავადება ჩაერია | პერიოდის მოცვის თანამედროვე სამედიცინო ჩანაწერები. |
ამათ საერთო იმ დროს შექმნილი დოკუმენტაცია აქვთ . ორი წლის შემდეგ პირველად ჩვენების მიცემისას შემოთავაზებული ახსნა-განმარტება გაცილებით ნაკლებ წონას იძენს, ვიდრე დიაგრამაზე მოცემულ ხაზს.
თუ უკვე შეწყვიტეთ
სიტუაცია ხშირად გამოსწორებადია, მაგრამ მას ყურადღება ახლავე სჭირდება და არა მოგვარების დროს.
- ნამდვილი მიზეზი ადვოკატს უთხარი. ფინანსური სირთულეები და უდანაშაულობის გამო ლიმიტი ორივე ლეგიტიმური და გავრცელებულია. არცერთი არ არის უხერხული და ორივე გამოსადეგია.
- თუ სიმპტომები კვლავ გაქვთ, დაბრუნდით. მკურნალობის განახლება უმჯობესია მკურნალობის სამუდამოდ შეწყვეტაზე და ის აღადგენს მდგომარეობის მიმდინარე ხასიათს.
- მიმართეთ ექიმს თხრობითი ანგარიშისთვის ხარვეზისა და ავარიასთან მიზეზობრივი კავშირის მოგვარება.
- შეაგროვეთ საბუთები — უარის თქმის წერილები, გაწერის ინსტრუქციები, გადასახადები, რომელთა გადახდაც არ შეძელით.
მონეტის მეორე მხარე
ზედმეტი მკურნალობა კლინიკაში, სადაც ყველა პაციენტს დაზიანების მიუხედავად, იდენტური პროტოკოლი აქვს, თავისთავად პრობლემაა. თავდაცვის კომპანიები აღიარებენ ამ გადახდის მეთოდებს და არ ითვალისწინებენ მათ. თანმიმდევრული, სამედიცინო თვალსაზრისით ორიენტირებული მკურნალობა იმ პროვაიდერებისგან, რომლებიც თქვენ, როგორც ინდივიდუალურად, გექცევიან, გაცილებით მეტი ღირს, ვიდრე ვიზიტების დიდი რაოდენობა.
იმის გასაგებად, თუ როგორ აისახება ეს შეფასებაზე, იხილეთ ჩვენი სახელმძღვანელოები ზურგისა და კისრის არაქირურგიული ჩარევების და ტკივილისა და ტანჯვის შეფასების შესახებ ნიუ-იორკში.
გაწუხებთ, რომ ხარვეზმა თქვენი პრეტენზია დააზიანა?
როგორც წესი, ეს პრობლემა დროულად მოგვარდება. გვითხარით, რა მოხდა — უფასო კონსულტაცია, ვალდებულების გარეშე.
ხშირად დასმული შეკითხვები
რამდენი ხანი ითვლება მკურნალობაში შესვენებისთვის ძალიან დიდ ხანს?
ნიუ-იორკის კანონმდებლობაში ფიქსირებული ზღვარი არ არსებობს. სასამართლოები დღეების დათვლის ნაცვლად აკვირდებიან, იყო თუ არა შეფერხება ახსნა-განმარტებითი დადგენილების საფუძველზე. მოკლე, აუხსნელი ინტერვალი შეიძლება უფრო დამაზიანებელი იყოს, ვიდრე ხანგრძლივი ინტერვალი, რომლის ახსნაც უარის წერილით ან გაწერის ფურცლით შეგიძლიათ.
საკმარისია სამი თვის ფიზიკური თერაპია პრობლემის მოსაგვარებლად?
ეს მთლიანად თქვენს დაზიანებასა და ექიმის დანიშნულებაზეა დამოკიდებული. სადაზღვევო კომპანიებისთვის სამი თვე საერთო ვადაა IME-ს დასაგეგმად და მკურნალობის გაგრძელების გადადების მიზნით, თუმცა ეს კანონიერი ზღვარი არ არის. მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს გამოჯანმრთელებამდე ან მაქსიმალურ სამედიცინო გაუმჯობესებამდე, რაც ექიმის მიერ არის დოკუმენტირებული.
მკურნალობაში შესვენება ავტომატურად გააუქმებს ჩემს საქმეს?
არა. საქმეში „პომელსი პერესის წინააღმდეგ“ სააპელაციო სასამართლომ ნათლად განაცხადა, რომ ხარვეზი არ არის განმსაზღვრელი, თუმცა მას გონივრული ახსნა სჭირდება. საქმეები წაგებულია, როდესაც ხარვეზი აუხსნელი რჩება და არა მხოლოდ იმიტომ, რომ ის არსებობს.
რა მოხდება, თუ ჩემი ბრალის გარეშე შეღავათები შეწყდება და გადახდას ვერ შევძლებ?
ეს ერთ-ერთი ყველაზე ძლიერი ახსნაა და ის საკმაოდ გავრცელებულია. შეინახეთ უარის წერილი. მკურნალობის საფასურის გადახდის გაგრძელების შეუძლებლობა მკურნალობის შეწყვეტის აღიარებული მიზეზია, თუმცა ის უნდა იყოს წამოჭრილი და დოკუმენტირებული.
უნდა დავუბრუნდე თუ არა მკურნალობას, თუ რამდენიმე თვის წინ შევწყვიტე?
თუ სიმპტომები კვლავ გაქვთ, ზოგადად კი. მკურნალობის განახლება ადასტურებს, რომ მდგომარეობა გრძელდება და უმჯობესია, ვიდრე სამედიცინო ჩანაწერში სამუდამოდ შეწყვიტოთ მკურნალობა. განიხილეთ ეს საკითხი ექიმთან და უთხარით თქვენს ადვოკატს, თუ რა მოხდა შესვენების დროს.
გავლენას ახდენს თუ არა ინტერვალი 90/180-დღიან კატეგორიაზე?
შეიძლება. ამ კატეგორიაში საჭიროა იმის დამტკიცება, რომ თქვენი ჩვეული აქტივობები შეფერხებული იყო ავარიის შემდეგ პირველი 180 დღიდან სულ მცირე 90 დღის განმავლობაში და სწორედ ამ ფანჯრის განმავლობაში შესვენება განსაკუთრებით საზიანოა, რადგან ის მიანიშნებს, რომ თქვენ განაახლე ნორმალური აქტივობა.
გაფრთხილება: ეს სტატია წარმოადგენს ნიუ-იორკის კანონმდებლობის შესახებ ზოგად ინფორმაციას და არა იურიდიულ კონსულტაციას და მისი წაკითხვა არ ქმნის ადვოკატ-კლიენტის ურთიერთობას. ეს არ არის სამედიცინო რჩევა და თქვენი მკურნალობის შესახებ გადაწყვეტილებები უნდა მიიღოთ თქვენს ექიმთან ერთად. შედეგები დამოკიდებულია თითოეულ შემთხვევაში კონკრეტულ ფაქტებზე, ჩანაწერებსა და მტკიცებულებებზე. წინა შედეგები არ იძლევა გარანტიას ან არ პროგნოზირებს მსგავს შედეგს. ადვოკატის რეკლამა.
