Независимая медицинская экспертиза в Нью-Йорке: как прекращается выплата страховых компенсаций по системе «без вины» и что с этим делать.
Через несколько месяцев после аварии приходит письмо. Вас назначают на независимую медицинскую экспертизу по адресу, о котором вы никогда не слышали, к врачу, которого вы не выбирали. Две недели спустя вашу физиотерапию прекращают, и ваш лечащий врач начинает присылать вам счета.
Такая последовательность событий не случайна и не является редкостью. Медицинская экспертиза (IME) — это основной инструмент, который используют нью-йоркские страховые компании, работающие по системе страхования без вины, чтобы прекратить выплаты. Понимание принципа её работы — это разница между потерей и сохранением страховых выплат.
Что такое IME на самом деле
Начнём со слова «независимый». Врач, проводящий осмотр, выбирается и оплачивается страховой компанией, обычно через посредника, который организует большое количество таких осмотров. Этот врач никогда вас не лечил и не будет лечить. Приём часто длится всего несколько минут.
Ничто из этого не является незаконным. В вашем полисе есть пункт, требующий от вас «проходить медицинское обследование у врачей, выбранных или приемлемых для Компании, когда и так часто, как Компания сочтет разумным». Эта формулировка содержится в обязательном дополнительном соглашении о страховании без вины в соответствии с Положением 68. Важно знать правила, которые это ограничивают.
Правило первое: у страховщика есть 30 дней.
В соответствии с разделом 11 NYCRR § 65-3.5(d) , страховщик обязан назначить проведение медицинского освидетельствования в течение 30 календарных дней с момента получения вами заполненных форм подтверждения. Это не рекомендация. В случаях, когда страховщик назначает медицинское освидетельствование вне этого срока, а затем отклоняет иск из-за вашей неявки, суды отказываются разрешать ему использовать эту защиту.
Если ваше обследование было назначено с опозданием, это аргумент в защиту, который стоит использовать — и это именно та деталь, которую упускают из виду, когда заявитель пытается самостоятельно справиться с отказом.
Правило второе: Неявка может всё разрушить
Именно этот аспект часто недооценивают. Явка на надлежащим образом согласованную независимую медицинскую экспертизу рассматривается как предварительное условие для получения страхового покрытия . Департамент финансовых услуг Нью-Йорка объяснил последствия: неявка позволяет страховщику отказать в выплате по уже поданным искам и, что крайне важно, аннулирует страховое покрытие по будущим искам, связанным с тем же несчастным случаем.
Если вы не можете прийти на прием, не стоит просто пропускать его. Позвоните, задокументируйте причину в письменной форме и попросите перенести прием. Пропущенный осмотр без объяснения причин — одна из самых дешевых побед, которые может одержать страховая компания.
Правило третье: точка отсечения проходит вперед, а не назад.
Вот правило, которое работает в вашу пользу и часто неправильно понимается. Когда страховщик отказывает в выплате пособий на основании отрицательного результата независимой медицинской экспертизы, отказ вступает в силу с момента отправки своевременного уведомления об отказе, а не задним числом, с даты проведения экспертизы.
DFS прямо указала на это в заключении OGC от 05.02.2021 , объяснив, что дата обследования имеет значение только для начала 30-дневного отсчета времени, отведенного на оплату или отказ. Лечение, полученное вами в период между немедицинским обследованием и письмом об отказе, должно быть покрыто страховкой. Если поставщик медицинских услуг выставляет вам счет за этот период, то это может быть проблемой страховой компании, а не вашей.
IME против экспертной оценки
| IME | Экспертная оценка | |
|---|---|---|
| Вы примете участие? | Да — лично. | Нет |
| Что он исследует | Ваши бумажные записи только | |
| Типичное использование | Прекращение текущего лечения | Отказ в оплате определенных счетов как не являющихся медицински необходимыми. |
| Риск упустить это | Потеря покрытия | Непригодный |
Как справиться с самим экзаменом
- Идите и прибудьте вовремя. Возьмите с собой удостоверение личности с фотографией и номер вашего заявления.
- Принесите свои снимки и медицинские записи. Если они у вас есть, или список всех врачей, к которым вы обращались.
- Будьте точны, но не преувеличивайте. Преувеличение — самый быстрый способ потерять доверие, и подобные сообщения внимательно перечитываются позже.
- Не стоит и преуменьшать их значение. «Со мной все в порядке» — это рефлекс; если вы не можете уснуть всю ночь, скажите об этом.
- Обратите внимание на детали. Время прибытия, время начала, время окончания, какие именно тесты были проведены. Если в отчете утверждается, что тщательный осмотр занял всего четыре минуты, то это несоответствие имеет значение.
- Возьмите с собой кого-нибудь. Если это разрешено. Присутствие свидетеля на кратком допросе будет полезным.
Если вам отменили пособия
Отрицательный результат независимой медицинской экспертизы (IME) не означает конец дела. Обычно в ответ на это ваш лечащий врач выдает опровержение, конкретно касающееся результатов IME, а затем либо начинается арбитражное разбирательство по делу о страховании без установления вины через Американскую арбитражную ассоциацию, либо подается иск против страховой компании за невыплаченные пособия. Часто страховые компании сами начинают этот процесс после получения права на получение выплат.
Есть и второй аспект. Установление порога для получения компенсации по системе «без вины» не решает исход вашего иска о возмещении ущерба, причиненного травмой, — но заключение врача, проводившего независимую медицинскую экспертизу, всплывет снова, и защита будет использовать его, чтобы доказать, что вы никогда не достигли порога серьезной травмы . Если установление порога вынуждает вас прекратить лечение, этот пробел становится отдельной проблемой. Наши руководства по искам, связанным с нехирургическим лечением заболеваний позвоночника , и по подаче иска по системе «без вины» в Квинсе охватывают эти аспекты.
Прекращение выплаты пособий после независимой медицинской экспертизы?
Принесите нам письмо с отказом. Мы сообщим вам, является ли оно обоснованным — бесплатно и без каких-либо обязательств.
Часто задаваемые вопросы
Обязательно ли мне проходить независимую медицинскую экспертизу без установления вины в Нью-Йорке?
По сути, да. Явка на надлежащим образом назначенный осмотр является условием вашей страховки без вины. Неявка без объяснения причин позволяет страховщику отклонить ожидающие рассмотрения претензии и может лишить страхового покрытия будущие расходы на лечение в результате того же несчастного случая. Если у вас есть веские причины для неявки, запросите перенос осмотра в письменной форме, а не пропускайте его.
Как скоро страховщик должен назначить независимую медицинскую экспертизу?
В соответствии с пунктом 11 NYCRR 65-3.5(d), обследование должно быть назначено на 30 календарных дней с момента получения страховщиком заполненных форм подтверждения. Обследования, назначенные вне этого срока, могут подорвать возможность страховщика использовать аргумент о неявке или медицинской необходимости.
Может ли страховая компания прекратить оплату уже полученного мной лечения?
В целом, нет. Отказ, основанный на отрицательном результате независимой медицинской экспертизы, вступает в силу с даты своевременного отказа, а не задним числом с даты экспертизы. Лечение, оказанное до отказа, должно быть покрыто страховкой.
В чём разница между независимой медицинской экспертизой (IME) и экспертной оценкой?
Независимая медицинская экспертиза (НМЭ) — это очный осмотр вас врачом, выбранным страховой компанией. Экспертная оценка — это анализ ваших медицинских записей врачом, который вас никогда не видел, обычно используемый для отклонения определенных счетов как не требующих медицинской помощи. Вы посещаете первую экспертизу; на вторую ничего не нужно посещать.
Могу ли я привести кого-нибудь на медицинскую экспертизу?
Многие заявители так и делают, и это, как правило, целесообразно, если это разрешено. Сопровождающий может отметить, сколько времени фактически длилось обследование, что было сделано, а что нет — это полезно, если в итоговом отчете описывается гораздо более тщательное обследование, чем было на самом деле.
Прекратит ли отрицательный результат независимой медицинской экспертизы и мой иск о возмещении ущерба?
Нет. Выплаты по системе "без вины" и ваш иск о возмещении ущерба за телесные повреждения против виновного водителя — это отдельные вопросы. Однако заключение независимой медицинской экспертизы будет использовано защитой в судебном процессе, чтобы доказать, что вы не соответствуете порогу серьезных травм, поэтому этот порог следует учитывать, а не игнорировать.
Предупреждение: Данная статья содержит общую информацию о законодательстве штата Нью-Йорк, не является юридической консультацией, и ее прочтение не создает отношений между адвокатом и клиентом. Нормативные акты, сроки и исключения из них зависят от обстоятельств вашего дела и вашего страхового полиса. Предыдущие результаты не гарантируют и не предсказывают аналогичный исход. Проконсультируйтесь с лицензированным адвокатом штата Нью-Йорк по вашей конкретной ситуации. Реклама юридических услуг.
