Независимое медицинское экспертное обследование (IME) страховщика в Нью-Йорке: как пресекаются выплаты по страховке без вины (no-fault) и что с этим делать

Спустя несколько месяцев после вашего происшествия приходит письмо. Вам назначено независимое медицинское освидетельствование по адресу, о котором вы ничего не знаете, у врача, которого вы не выбирали. Спустя две недели ваша физиотерапия прерывается, и поставщик услуг начинает вам выставлять счета.

Эта последовательность не случайна и не редка. Независимое медицинское освидетельствование является основным инструментом, который страховые компании Нью-Йорка используют для прекращения выплат. Понимание того, как оно работает, является разницей между потерей ваших выплат и их сохранением.

Что такое независимое медицинское освидетельствование на самом деле

Начните со слова «независимое». Врач-эксперт выбирается и оплачивается страховой компанией, обычно через посредника, который организует большое количество таких освидетельствований. Врач никогда вас не лечил и не будет вас лечить. Встреча часто длится несколько минут.

Ничто из этого не является незаконным. Ваш полис содержит пункт, требующий вас «подвергнуться медицинскому освидетельствованию врачами, выбранными компанией или приемлемыми для компании, когда и так часто, как компания может обоснованно потребовать». Данная формулировка находится в предписанном дополнении по обязательному страхованию согласно Правилам 68. Важно знать правила, которые его ограничивают.

Правило первое: у страховщика есть 30 дней

В соответствии с 11 NYCRR § 65-3.5(d) страховщик должен назначить освидетельствование в течение 30 календарных дней после получения ваших заполненных форм верификации. Это не предложение, а требование. В случаях, когда страховщик назначает независимое медицинское освидетельствование за пределами этого периода, а затем отказывает в иске, потому что вы не явились, суды отказывали страховщику полагаться на такое возражение.

Если ваше освидетельствование было назначено с опозданием, это является защитой, которую стоит выдвигать — и это именно тот вид деталей, которые упускаются, когда истец самостоятельно рассматривает отказ.

Правило второе: неявка может привести к потере всего

Это та часть, которую люди недооценивают. Явка на надлежащим образом уведомленное независимое медицинское освидетельствование рассматривается как условие, предварительно необходимое для покрытия. Департамент финансовых услуг Нью-Йорка объяснил последствия: неявка позволяет страховщику отказать в рассматриваемых исках и, что критически важно, лишает вас покрытия на будущие иски, вытекающие из одного и того же происшествия.

Правило третье: срок действует вперед, а не назад

Вот правило, которое действует в вашу пользу и широко неправильно понимается. Когда страховщик отказывает в выплатах на основании отрицательного результата независимого медицинского освидетельствования, отказ вступает в силу с момента его вынесения — с даты отправки своевременного отказа, а не с обратной силой на дату освидетельствования.

Департамент финансовых услуг Нью-Йорка прямо рассматрел это в OGC Opinion 05-02-21, объясняя, что дата освидетельствования важна только для запуска 30-дневного периода для выплаты или отказа. Лечение, которое вы получили между независимым медицинским освидетельствованием и письмом об отказе, должно оставаться покрытым. Если поставщик выставляет вам счет за этот период, этот счет может быть проблемой страховщика, а не вашей.

Независимое медицинское освидетельствование в сравнении с рецензией коллег

	Независимое медицинское освидетельствование	Рецензия коллег
Вы являетесь?	Да — лично	Нет
Что проверяется	Вы	Только ваши документы
Типичное использование	Прекращение текущего лечения	Отказ в конкретных счетах как в медицински необоснованных
Риск упустить	Потеря покрытия	Не применяется

Как справиться с самим освидетельствованием

1. Явитесь и приходите вовремя. Возьмите удостоверение личности с фотографией и номер вашего иска.
2. Возьмите ваши снимки и записи, если они у вас есть, или список всех поставщиков услуг, которых вы посещали.
3. Будьте точны, а не драматичны. Преувеличение — самый быстрый способ потерять доверие, и эти отчеты внимательно читаются позже.
4. Не преуменьшайте также. «Я в порядке» — это рефлекс; если вы не можете спать по ночам, скажите об этом.
5. Запомните детали. Время прибытия, время начала, время окончания, какие тесты были действительно проведены. Когда отчет утверждает о тщательном освидетельствовании, которое длилось четыре минуты, это расхождение имеет значение.
6. Приведите с собой кого-нибудь, если это разрешено. Свидетель короткого освидетельствования полезен.

Если ваши выплаты прерваны

Отрицательное независимое медицинское освидетельствование не является концом иска. Обычные меры — возражение от вашего лечащего врача, специально рассматривающее результаты независимого медицинского освидетельствования, а затем либо арбитраж по обязательному страхованию через Американскую ассоциацию арбитража, либо иск против страховщика о неуплаченных выплатах. Поставщики часто преследуют это сами после принятия уступки выплат.

Существует также второй фронт. Прекращение выплат по обязательному страхованию не решает ваш иск о причинении вреда — но отчет врача, проводившего независимое медицинское освидетельствование, всплывет там снова, и защита использует его, чтобы утверждать, что вы никогда не соответствовали порогу серьезных травм (serious injury threshold). Если прекращение выплат заставляет вас прекратить лечение, это становится собственной проблемой — см. наше руководство по перерывам в лечении, которое объясняет, почему письмо об отказе является одним из самых веских объяснений, которое суд примет.

Рекомендуемое чтение: иски о травмах позвоночника без хирургического вмешательства, сколько от урегулирования вы сохраняете и подача иска об обязательном страховании в Куинсе.

Часто задаваемые вопросы

Наш офис в Розедейле

Отказ от ответственности: Данная статья содержит общую информацию о законодательстве Нью-Йорка и не является юридической консультацией, и прочтение этого документа не создает отношений между адвокатом и клиентом. Правила, сроки и их исключения зависят от фактов вашего иска и условий вашего полиса. Предыдущие результаты не гарантируют и не предсказывают аналогичный исход. Проконсультируйтесь с лицензированным адвокатом Нью-Йорка по поводу вашей конкретной ситуации. Реклама адвокатских услуг.