დაზღვევის კომპანიის დამოუკიდებელი სამედიცინო შემოწმება (IME) ნიუ-იორკში: როგორ წყდება არადამნაშავეობის დაზღვევის (No-Fault) გასაცემლები და რა უნდა გააკეთოთ ამის შესახებ

თქვენი ავარიიდან რამდენიმე თვის შემდეგ, სახლში წერილი მოდის. თქვენ დანიშნული ხართ დამოუკიდებელ სამედიცინო შემოწმებაზე (IME) მისამართზე, რომელიც აქამდე არასდროს გსმენიათ, ისეთი ექიმის მიერ, რომელიც თქვენ არ აგირჩევიათ. ორი კვირის შემდეგ თქვენი ფიზიოთერაპია წყდება და თქვენი მომსახურების მიმწოდებელი ანგარიშების გამოგზავნას იწყებს.

ეს თანმიმდევრობა შემთხვევითობა არ არის და იშვიათი არც არის. IME არის ძირითადი ინსტრუმენტი, რომელსაც ნიუ-იორკის no-fault დამზღვევები იყენებენ გადახდის შესაჩერებლად. იმის გაგება, თუ როგორ მუშაობს ეს, განსხვავებას ქმნის თქვენი შეღავათების დაკარგვასა და შენარჩუნებას შორის.

რა არის IME სინამდვილეში

დავიწყოთ სიტყვით „დამოუკიდებელი". შემმოწმებელ ექიმს ირჩევს და უხდის სადაზღვევო კომპანია, ჩვეულებრივ, ისეთი მომსახურების მიმწოდებლის მეშვეობით, რომელიც დიდი მოცულობის ასეთ შემოწმებებს ნიშნავს. ექიმს არასდროს უმკურნალია თქვენთვის და არც მომავალში ჩაატარებს მკურნალობას. შემოწმება ხშირად რამდენიმე წუთს გრძელდება.

ამაში არაფერია უკანონო. თქვენს პოლისში მოცემულია პუნქტი, რომელიც გავალდებულებთ „დაექვემდებაროთ სამედიცინო შემოწმებას კომპანიის მიერ არჩეული ან მისთვის მისაღები ექიმების მიერ, მაშინ და იმდენჯერ, რამდენჯერაც კომპანია გონივრულად მოითხოვს". ეს ფორმულირება მოცემულია Regulation 68-ით გათვალისწინებულ no-fault დამატებით პირობებში (endorsement). მნიშვნელოვანია იმ წესების ცოდნა, რომლებიც მას ზღუდავს.

წესი პირველი: დამზღვევს 30 დღე აქვს

11 NYCRR § 65-3.5(d)-ის თანახმად, დამზღვევმა შემოწმება უნდა დანიშნოს ისე, რომ ის ჩატარდეს თქვენ მიერ შევსებული ვერიფიკაციის ფორმების მიღებიდან 30 კალენდარული დღის განმავლობაში. ეს არ არის რეკომენდაცია. როდესაც დამზღვევი შემოწმებას ამ ვადის მიღმა ნიშნავს და შემდეგ მოთხოვნას იმის გამო უარყოფს, რომ თქვენ არ გამოცხადდით, სასამართლოებმა უარი განაცხადეს, დაშვებოდნენ მას ამ დაცვაზე დაყრდნობის უფლება.

თუ თქვენი შემოწმება დაგვიანებით იყო დანიშნული, ეს არის დაცვის საფუძველი, რომლის წამოწევა ღირს — და ეს ზუსტად ის დეტალია, რომელიც ხშირად ყურადღების მიღმა რჩება, როცა მოთხოვნის მქონე პირი უარის გამკლავებას მარტო ცდილობს.

წესი მეორე: გამოუცხადებლობამ ყველაფერი შეიძლება დაასრულოს

ეს არის ის ნაწილი, რასაც ადამიანები ხშირად ვერ აფასებენ სათანადოდ. ჯეროვნად შეტყობინებულ IME-ზე დასწრება განიხილება როგორც დაფარვის წინაპირობა. ნიუ-იორკის ფინანსური მომსახურების დეპარტამენტმა განმარტა შედეგები: გამოუცხადებლობა დამზღვევს აძლევს უფლებას, უარყოს განხილვის პროცესში მყოფი მოთხოვნები და, რაც უფრო მნიშვნელოვანია, გააუქმოს დაფარვა ამავე ავარიიდან გამომდინარე მომავალი მოთხოვნებისთვისაც.

წესი მესამე: შეწყვეტა მოქმედებს წინ, არა უკან

აი, წესი, რომელიც თქვენს სასარგებლოდ მუშაობს და ფართოდ არასწორად არის გაგებული. როდესაც დამზღვევი შეღავათებს უარყოფს უარყოფითი IME დასკვნის საფუძველზე, უარყოფა ძალაში შედის მომავალი მოქმედებით — დროულად გაგზავნილი უარის თარიღიდან, და არა უკუძალით, შემოწმების ჩატარების თარიღიდან.

DFS-მა ეს საკითხი პირდაპირ განიხილა OGC Opinion 05-02-21-ში, განმარტა, რომ შემოწმების თარიღი მნიშვნელოვანია მხოლოდ 30-დღიანი გადახდის ან უარის ვადის ათვლის დასაწყებად. მკურნალობა, რომელიც თქვენ მიიღეთ IME-სა და უარის წერილს შორის პერიოდში, მაინც უნდა იყოს დაფარული. თუ მომსახურების მიმწოდებელი გიგზავნით ანგარიშს ამ პერიოდისთვის, ეს ანგარიში შესაძლოა დამზღვევის პრობლემა იყოს, არა თქვენი.

IME პეერ რევიუს (peer review) წინააღმდეგ

	IME	პეერ რევიუ (Peer review)
დაესწრებით?	დიახ — პირადად	არა
რას ამოწმებს	თქვენ	მხოლოდ თქვენს წერილობით ჩანაწერებს
ტიპური გამოყენება	მიმდინარე მკურნალობის შეწყვეტა	კონკრეტული ანგარიშების უარყოფა, როგორც სამედიცინოდ არასაჭირო
გამოტოვების რისკი	დაფარვის დაკარგვა	არ ვრცელდება

როგორ მოვექცეთ თავად შემოწმებას

1. წადით და დროულად მოხვდით. თან იქონიეთ ფოტოსურათიანი პირადობის მოწმობა და თქვენი მოთხოვნის ნომერი.
2. თან იქონიეთ თქვენი გამოსახულებები და ჩანაწერები, თუ გაქვთ, ან ყველა მომსახურების მიმწოდებლის სია, ვისთანაც ყოფილხართ.
3. იყავით ზუსტი, არა დრამატული. გაზვიადება ყველაზე სწრაფი გზაა სანდოობის დასაკარგად, და ეს დასკვნები მოგვიანებით ყურადღებით იკითხება.
4. ნუ დაუკნინებთ ბოლომდე. „კარგად ვარ" არის რეფლექსი; თუ ღამით ვერ იძინებთ, ეს თქვით.
5. ჩაინიშნეთ დეტალები. ჩასვლის დრო, დაწყების დრო, დასრულების დრო, რომელი ტესტები ჩატარდა სინამდვილეში. როცა დასკვნა ამტკიცებს, რომ საფუძვლიანი შემოწმება ჩატარდა, რომელიც ოთხ წუთს გაგრძელდა, ეს შეუსაბამობა მნიშვნელოვანია.
6. თან წაიყვანეთ ვინმე, თუ ეს დაშვებულია. მოკლე შემოწმების მოწმე გამოსადეგია.

თუ თქვენი შეღავათები შეწყდა

უარყოფითი IME არ ნიშნავს მოთხოვნის დასასრულს. ჩვეულებრივი პასუხები არის თქვენი მკურნალი ექიმის კონტრდასკვნა, რომელიც კონკრეტულად ეხმაურება IME-ს დასკვნებს, შემდეგ კი — ან no-fault საარბიტრაჟო წარმოება ამერიკის საარბიტრაჟო ასოციაციის მეშვეობით, ან სარჩელი დამზღვევის წინააღმდეგ გადაუხდელი შეღავათებისთვის. მომსახურების მიმწოდებლები ხშირად თავად აწარმოებენ ამას, შეღავათების დათმობის (assignment of benefits) მიღების შემდეგ.

არსებობს მეორე ფრონტიც. no-fault შეწყვეტა არ წყვეტს თქვენი დაზიანების სარჩელის საკითხს — მაგრამ IME ექიმის დასკვნა იქაც წარმოჩინდება, და დაცვის მხარე მას გამოიყენებს იმის სამტკიცებლად, რომ თქვენ ვერასდროს დააკმაყოფილეთ მძიმე დაზიანების ზღვარი (serious injury threshold). თუ შეწყვეტა გაიძულებთ მკურნალობის შეწყვეტას, ეს თავად იქცევა პრობლემად — იხილეთ ჩვენი გზამკვლევი მკურნალობაში წყვეტების შესახებ, სადაც აღწერილია, რატომ არის უარის წერილი ერთ-ერთი ყველაზე ძლიერი ახსნა, რომელსაც სასამართლო მიიღებს.

დაკავშირებული მასალა: ხერხემლის დაზიანების მოთხოვნები ოპერაციის გარეშე, რამდენს იტოვებთ ანაზღაურებიდან, და no-fault მოთხოვნის შეტანა კუინსში.

ხშირად დასმული კითხვები

ჩვენი ოფისი როუზდეილში

გაფრთხილება: ეს სტატია წარმოადგენს ზოგად ინფორმაციას ნიუ-იორკის კანონმდებლობის შესახებ და არ არის იურიდიული კონსულტაცია; მისი წაკითხვა არ ქმნის ადვოკატსა და კლიენტს შორის ურთიერთობას. რეგულაციები, ვადები და მათი გამონაკლისები დამოკიდებულია თქვენი მოთხოვნისა და პოლისის კონკრეტულ ფაქტებზე. წინა შედეგები არ იძლევა გარანტიას და არ წინასწარმეტყველებს მსგავს შედეგს. მიმართეთ ნიუ-იორკის ლიცენზირებულ ადვოკატს თქვენი კონკრეტული სიტუაციის შესახებ. ადვოკატის რეკლამა.