სადაზღვევო დამოუკიდებელი სამედიცინო შემოწმება (IME) ნიუ-იორკში: როგორ წყდება „ბრალის არქონის" (No-Fault) შეღავათები და რა უნდა გააკეთოთ ამის შესახებ

თქვენი ავარიიდან რამდენიმე თვის შემდეგ, მოდის წერილი. თქვენ დანიშნული გაქვთ დამოუკიდებელი სამედიცინო გამოკვლევა (independent medical examination) მისამართზე, რომლის შესახებაც არასდროს გსმენიათ, ექიმთან, რომელიც თქვენ არ აგირჩევიათ. ორი კვირის შემდეგ თქვენი ფიზიოთერაპია წყდება და თქვენი პროვაიდერი იწყებს ანგარიშების გამოგზავნას.

ეს თანმიმდევრობა შემთხვევითობა არ არის და იშვიათიც არ არის. IME არის მთავარი ინსტრუმენტი, რომელსაც ნიუ-იორკის no-fault მზღვეველები იყენებენ გადახდის შესაჩერებლად. იმის გაგება, თუ როგორ მუშაობს ეს, განსხვავებაა თქვენი შეღავათების დაკარგვასა და შენარჩუნებას შორის.

რა არის IME სინამდვილეში

დავიწყოთ სიტყვით „დამოუკიდებელი". გამომკვლევი ექიმი შერჩეულია და ანაზღაურებულია სადაზღვევო კომპანიის მიერ, ჩვეულებრივ ისეთი ვენდორის მეშვეობით, რომელიც გეგმავს ამ გამოკვლევების დიდ რაოდენობას. ექიმს არასდროს უმკურნალია თქვენთვის და არც მოგემკურნალებათ. შეხვედრა ხშირად რამდენიმე წუთს გრძელდება.

აქედან არცერთი არალეგალურია. თქვენი პოლისი შეიცავს დებულებას, რომელიც გავალდებულებთ „წარედგინოთ სამედიცინო გამოკვლევას კომპანიის მიერ შერჩეული, ან კომპანიისთვის მისაღები ექიმების მიერ, მაშინ და იმდენად ხშირად, რამდენადაც კომპანია გონივრულად მოითხოვს". ეს ენა მოცემულია Regulation 68-ით გათვალისწინებულ no-fault სავალდებულო დანართში. მნიშვნელოვანია იცოდეთ წესები, რომლებიც ზღუდავს ამას.

წესი პირველი: მზღვეველს აქვს 30 დღე

11 NYCRR § 65-3.5(d)-ის თანახმად, გადამზიდველმა გამოკვლევა უნდა დაგეგმოს ისე, რომ ჩატარდეს თქვენი შევსებული ვერიფიკაციის ფორმების მიღებიდან 30 კალენდარული დღის განმავლობაში. ეს არ არის რეკომენდაცია. იმ შემთხვევებში, როდესაც მზღვეველი IME-ს ამ ვადის მიღმა გეგმავს და შემდეგ უარყოფს მოთხოვნას (claim) იმის გამო, რომ თქვენ არ გამოცხადდით, სასამართლოებმა უარი უთხრეს მას ამ დაცვაზე დაყრდნობაზე.

თუ თქვენი გამოკვლევა გვიან იყო დანიშნული, ეს არის დაცვის საფუძველი, რომლის წამოყენებაც ღირს — და სწორედ ეს არის ის დეტალი, რომელიც ხშირად იკარგება, როდესაც მომთხოვნი (claimant) უარყოფას მარტო ეჭიდება.

წესი მეორე: გამოუცხადებლობამ შეიძლება ყველაფერი დაასრულოს

ეს არის ის ნაწილი, რომელსაც ადამიანები ყველაზე ხშირად ვერ აფასებენ. სათანადოდ შეტყობინებულ IME-ზე დასწრება განიხილება როგორც დაფარვის წინაპირობა (condition precedent to coverage). ნიუ-იორკის ფინანსური მომსახურების დეპარტამენტმა (New York Department of Financial Services) განმარტა შედეგები: გამოუცხადებლობა საშუალებას აძლევს მზღვეველს უარყოს მიმდინარე მოთხოვნები (claims) და, რაც გადამწყვეტია, გააუქმოს დაფარვა იმავე ავარიიდან წარმოშობილი მომავალი მოთხოვნებისთვის.

წესი მესამე: ჩამორთმევა მოქმედებს წინ, არა უკან

აქ არის წესი, რომელიც თქვენს სასარგებლოდ მუშაობს და ფართოდ არასწორად არის გაგებული. როდესაც მზღვეველი უარყოფს შეღავათებს უარყოფითი IME დასკვნის საფუძველზე, უარყოფა ძალაში შედის მომავალი მოქმედებით (prospectively) — დროული უარყოფის წერილის გაგზავნის თარიღიდან, და არა უკუქცევით გამოკვლევის თარიღამდე.

DFS-მა ეს საკითხი პირდაპირ განიხილა OGC Opinion 05-02-21-ში და განმარტა, რომ გამოკვლევის თარიღი მხოლოდ 30-დღიანი გადახდა-ან-უარყოფის ვადის ათვლის დასაწყებად აქვს მნიშვნელობა. მკურნალობა, რომელიც მიიღეთ IME-სა და უარყოფის წერილს შორის, მაინც უნდა იყოს დაფარული. თუ პროვაიდერი გიწერთ ანგარიშს ამ პერიოდისთვის, ეს ანგარიში შეიძლება იყოს მზღვეველის პრობლემა, და არა თქვენი.

IME ვერსუს Peer Review

	IME	Peer review
დასწრებთ თუ არა?	დიახ — პირადად	არა
რას იკვლევს	თქვენ	მხოლოდ თქვენს ქაღალდის ჩანაწერებს
ტიპური გამოყენება	მიმდინარე მკურნალობის შეწყვეტა	კონკრეტული ანგარიშების უარყოფა, როგორც სამედიცინო თვალსაზრისით არასაჭირო
გამოტოვების რისკი	დაფარვის დაკარგვა	არ გამოიყენება

როგორ შევხვდეთ თავად გამოკვლევას

1. წადით და მოდით დროულად. თან იქონიეთ ფოტოიანი პირადობის დამადასტურებელი დოკუმენტი და თქვენი საქმის ნომერი (claim number).
2. თან იქონიეთ თქვენი ვიზუალური გამოკვლევები და ჩანაწერები, თუ გაქვთ, ან ყველა იმ ექიმის სია, ვისთანაც ყოფილხართ.
3. იყავით ზუსტი, არა დრამატული. გაზვიადება სანდოობის დაკარგვის ყველაზე სწრაფი გზაა, და ეს ანგარიშები მოგვიანებით ყურადღებით იკითხება.
4. ნუ შეამცირებთ მნიშვნელობასაც. “კარგად ვარ” რეფლექსია; თუ ღამით ვერ გძინავთ, ეს აღნიშნეთ.
5. აღნიშნეთ დეტალები. მისვლის დრო, დაწყების დრო, დასრულების დრო, რომელი ტესტები ჩატარდა რეალურად. როცა ანგარიში ამტკიცებს საფუძვლიან გამოკვლევას, რომელიც ოთხი წუთი გაგრძელდა, ეს შეუსაბამობა მნიშვნელოვანია.
6. თან იყავით ვინმესთან ერთად, თუ ეს დაშვებულია. მოწმე მოკლე გამოკვლევისთვის სასარგებლოა.

თუ თქვენი შეღავათები შეწყდა

უარყოფითი IME საქმის დასასრული არ არის. ჩვეულებრივი რეაგირებაა თქვენი მკურნალი ექიმისგან უარყოფა (rebuttal), რომელიც კონკრეტულად ეხება IME-ის დასკვნებს, შემდეგ კი ან უბრალო ბრალის არქონის არბიტრაჟი (no-fault arbitration) ამერიკის არბიტრაჟის ასოციაციის მეშვეობით, ან სარჩელი გადამზიდავის წინააღმდეგ გადაუხდელი შეღავათებისთვის. მომწოდებლები ხშირად თავად მისდევენ ამას შეღავათების გადაცემის (assignment of benefits) მიღების შემდეგ.

არსებობს მეორე ფრონტიც. უბრალო ბრალის არქონის (no-fault) შეწყვეტა არ წყვეტს თქვენი დაზიანების სარჩელის საკითხს — მაგრამ IME ექიმის ანგარიში იქ ხელახლა გამოჩნდება, და დაცვა მას გამოიყენებს იმის სადავოდ, რომ თქვენ ვერასდროს დააკმაყოფილეთ სერიოზული დაზიანების ზღვარი (serious injury threshold). თუ შეწყვეტა გაიძულებთ მკურნალობის შეწყვეტას, ეს თავისთავად პრობლემად იქცევა — იხილეთ ჩვენი სახელმძღვანელო მკურნალობაში შეწყვეტის შესახებ, რომელიც განმარტავს, რატომაა უარის წერილი ერთ-ერთი ყველაზე ძლიერი ახსნა, რომელსაც სასამართლო მიიღებს.

დაკავშირებული მასალები: არაქირურგიული ხერხემლის დაზიანების საქმეები, რამდენი რჩება თქვენთან შეთანხმების თანხიდან, და უბრალო ბრალის არქონის (no-fault) საჩივრის შეტანა კუინსში.

ხშირად დასმული კითხვები

ჩვენი Rosedale-ის ოფისი

პასუხისმგებლობის შეზღუდვა: წინამდებარე სტატია წარმოადგენს ზოგად ინფორმაციას ნიუ-იორკის კანონმდებლობის შესახებ და არ არის იურიდიული კონსულტაცია; მისი წაკითხვა არ წარმოშობს ადვოკატთან და კლიენტს შორის ურთიერთობას. წესები, ვადები და მათი გამონაკლისები დამოკიდებულია თქვენი საქმის (claim) და პოლისის კონკრეტულ გარემოებებზე. წინა შედეგები არ იძლევა გარანტიას და არ წინასწარმეტყველებენ მსგავს შედეგს. თქვენი კონკრეტული სიტუაციის შესახებ გაესაუბრეთ ლიცენზირებულ ნიუ-იორკელ ადვოკატს. ადვოკატის რეკლამა.