הלכתם לפיזיותרפיה שלוש פעמים בשבוע במשך זמן מה. ואז העבודה הייתה עמוסה, או שהתשלומים הנלווים הצטברו, או שפשוט התחלתם להרגיש קצת יותר טוב. חלפו חודשיים. עכשיו חברת הביטוח מציעה כמעט שום דבר ועורך הדין שלכם נראה מודאג.
הפער הזה הוא הסיבה. בניו יורק זה לא פרט שולי — זו אחת הדרכים האמינות ביותר שבהן תביעה לגיטימית לפיצויים נדחית עוד לפני שחבר מושבעים שומע עליה בכלל.
מה באמת דורש בית המשפט העליון של ניו יורק
פסק הדין המנחה הוא Pommells v Perez, 4 NY3d 566 (2005). בית המשפט לערעורים (Court of Appeals) קבע (holding) כי תובע הטוען לפציעה חמורה (serious injury) "אשר מפסיק אמצעים טיפוליים לאחר התאונה, בעודו טוען לפציעה חמורה, חייב לספק הסבר סביר כלשהו לכך."
קראו את זה בעיון. הנטל מוטל עליכם. פער בטיפול אינו בהכרח קטלני — בית המשפט ציין במפורש שהוא אינו מכריע כשלעצמו — אבל שתיקה לגביו כן. במקרה של Pommells עצמו, התובעת הפסיקה לקבל טיפול לאחר כשישה חודשים ולא סיפקה הסבר, והתביעה נדחתה.
למה חברות הביטוח מחפשות את זה קודם כל
פער בטיפול מספק להגנה סיפור פשוט ואינטואיטיבי: היא הפסיקה ללכת כי היא הרגישה טוב יותר. זה לא דורש מומחה, לא מעקב, ולא טיעון רפואי. זו ההגנה הזולה ביותר הזמינה, וזו בדיוק הסיבה שמשרדי הגנה סורקים את הרשומות שלכם בחיפוש אחריה לפני כל דבר אחר.
זה גם פוגע בשתי הקטגוריות הסִפִּיות (threshold) שעליהן נשענים רוב התיקים של פציעות רקמה רכה ודיסק — הגבלה משמעותית (significant limitation) והגבלה תוצאתית קבועה (permanent consequential limitation) — משום ששתיהן תלויות במצב מתועד ומתמשך. ראו את המדריך שלנו לתביעות גב וצוואר ללא ניתוח להבנת אופן ההוכחה של קטגוריות אלה.
כמה זמן צריך להימשך הטיפול?
אין מספר קסם של ביקורים או חודשים, וכל מאמר שנותן לכם מספר כזה פשוט מנחש. התשובה ההגונה היא שהטיפול צריך להימשך עד שאחד משני דברים קורה:
- אתם מחלימים, או
- אתם מגיעים לשיפור רפואי מרבי (maximum medical improvement) — הנקודה שבה הרופא שלכם קובע שטיפול נוסף לא ישפר את מצבכם באופן משמעותי
שלושה חודשים של פיזיותרפיה הם אבן דרך נפוצה משום שחברות ביטוח רבות קובעות בדיקה רפואית עצמאית (IME) סביב אותו זמן, ומשום שחברות הביטוח נוטות להתייחס לכך כנקודה שבה הן מצפות שפציעת רקמה רכה תחלים. זה לא סף משפטי. מה שחשוב הוא שנקודת ההפסקה הייתה החלטה רפואית מתועדת על ידי רופא, ולא החלטת תזמון שקיבלתם בעצמכם.
ההבחנה שמכריעה תיקים: "הרופא שלי שחרר אותי כשהגעתי לשיפור רפואי מרבי" היא תשובה מלאה. "פשוט הפסקתי ללכת" אינה כזו. אותו תאריך, אותן רשומות — תוצאה שונה לגמרי.
הסברים שבתי משפט קיבלו
| סיבה | מה הופך אותה לאפקטיבית |
|---|---|
| הפסקת תשלומי ביטוח ללא אשם (no-fault) | מכתב הדחייה. זה נפוץ ומשכנע — ראו את המדריך שלנו להפסקת הטבות no-fault בעקבות IME. |
| הגעה לשיפור רפואי מרבי | הערת רופא הקובעת שטיפול נוסף לא יועיל. |
| חוסר יכולת כלכלית להמשיך בטיפול | עדות אמינה בתוספת היעדר כיסוי ביטוחי. ספרו לעורך הדין שלכם מוקדם. |
| מעבר לתוכנית תרגילים ביתית | מתועד בתיק הרפואי כמעבר שנקבע על ידי הרופא, לא כהנחה מצדכם. |
| הריון, ניתוח, או מחלה לא קשורה שהתערבה | רשומות רפואיות בזמן אמת המכסות את התקופה. |
המשותף לכל אלה הוא תיעוד שנוצר בזמן אמת. הסבר שמוצג לראשונה בחקירה נגדית (deposition) שנתיים מאוחר יותר נושא משקל נמוך בהרבה משורה ברשומה הרפואית.
אם כבר הפסקתם
המצב ניתן לתיקון ברוב המקרים, אך הוא דורש התייחסות עכשיו ולא בזמן ההסדר.
- ספרו לעורך הדין שלכם את הסיבה האמיתית. קושי כלכלי והפסקת no-fault הם שניהם לגיטימיים ונפוצים. אף אחד מהם אינו מביך, ושניהם ניתנים לשימוש.
- חזרו לטיפול אם עדיין יש לכם תסמינים. חידוש הטיפול עדיף על הפסקה קבועה, ומבסס מחדש את האופי המתמשך של המצב.
- בקשו מהרופא שלכם דוח נרטיבי המתייחס לפער ולקשר הסיבתי לתאונה.
- אספו את המסמכים — מכתבי דחייה, הוראות שחרור, חשבונות שלא יכולתם לשלם.
הצד השני של המטבע
טיפול מופרז, במרפאה שמעבירה כל מטופל באותו פרוטוקול זהה ללא קשר לפציעה, הוא בעיה בפני עצמה. חברות ביטוח מצד ההגנה מזהות דפוסי חיוב כאלה ומנכות אותם בהתאם. טיפול עקבי ומונחה רפואית מצד נותני שירות המתייחסים אליכם כאל אדם פרטי שווה הרבה יותר ממספר ביקורים גבוה.
מלכודת נוספת וקשורה: מה שאתם מפרסמים ברשתות החברתיות במהלך פער בטיפול עלול לאשש את טענת ההגנה באופן ישיר. ראו רשתות חברתיות ותביעת הפציעה שלכם.
לפרטים נוספים על האופן שבו זה משפיע על שומת הפיצויים, ראו את המדריכים שלנו בנושא כיצד מחושב הפיצוי בגין כאב וסבל (pain and suffering) בניו יורק וכן כמה בפועל נשאר לכם מסכום הפשרה.
חוששים שפער בטיפול פגע בתביעה שלכם?
בדרך כלל ניתן לתקן את המצב אם מטפלים בכך מוקדם. ספרו לנו מה קרה — ייעוץ ראשוני ללא תשלום וללא התחייבות.
שאלות נפוצות
כמה זמן נחשב ארוך מדי עבור הפסקה בטיפול?
בחוק ניו יורק אין גבול זמן קבוע. בתי המשפט בוחנים האם ההפסקה הוסברה, ולא סופרים ימים. הפסקה קצרה שלא הוסברה עלולה להזיק יותר מהפסקה ארוכה שניתן להצדיק באמצעות מכתב דחייה או מסמך שחרור מטיפול.
האם שלושה חודשים של פיזיותרפיה מספיקים לצורך פשרה?
זה תלוי לחלוטין בפציעה שלכם ובמה שהרופאים שלכם אומרים. שלושה חודשים הם נקודת זמן נפוצה שבה חברות הביטוח קובעות בדיקה רפואית עצמאית (IME) ומנסות לצמצם המשך טיפול, אך אין מדובר בסף משפטי. הטיפול צריך להימשך עד להחלמה או עד הגעה לשיפור רפואי מרבי, כפי שמתועד על ידי רופא.
האם פער בטיפול יחסל אוטומטית את התיק שלי?
לא. בפסק הדין Pommells v Perez קבע בית המשפט לערעורים (Court of Appeals) באופן ברור שפער בטיפול אינו קובע כשלעצמו — אך הוא מחייב הסבר סביר. תיקים מפסידים כאשר הפער נותר ללא הסבר, לא רק משום שהוא קיים.
מה קורה אם זכויות ה-no-fault (ביטוח ללא אשמה) שלי הופסקו ולא יכולתי לשלם?
זהו אחד ההסברים החזקים ביותר הקיימים, והוא נפוץ. שמרו את מכתב הדחייה. חוסר יכולת להמשיך לשלם עבור טיפול לאחר הפסקת הכיסוי מהווה סיבה מוכרת להפסקת הטיפול, אך יש להעלות זאת ולתעד זאת כראוי.
האם עליי לחזור לטיפול אם הפסקתי לפני כמה חודשים?
אם עדיין יש לכם תסמינים, בדרך כלל כן. חידוש הטיפול מתעד שהמצב נמשך, והוא עדיף על השארת הפסקה קבועה ברישומים. שוחחו על כך עם הרופא שלכם וספרו לעורך הדין שלכם מה קרה במהלך הפער.
האם פער בטיפול משפיע על קטגוריית 90/180 הימים?
כן, זה יכול להשפיע. קטגוריה זו דורשת הוכחה שהפעילות הרגילה שלכם נמנעה במשך לפחות 90 מתוך 180 הימים הראשונים לאחר התאונה, ופער במהלך אותו חלון זמן מדויק מזיק במיוחד, שכן הוא מרמז שחזרתם לפעילות רגילה.
המשרד שלנו ברוזדייל
Yakov Mushiyev & Associates, P.C.
1 Cross Island Plaza, Suite 325
Rosedale, NY 11422
טלפון: (718) 775-3110
דוא"ל: info@mushiyevlaw.com
שעות פעילות: שני–שישי, 9:00 – 18:00
אנו משרתים את קווינס, ברוקלין, מחוז נאסאו ואזור ניו יורק רבתי. צרו קשר לייעוץ ראשוני ללא תשלום.
הבהרה: מאמר זה מהווה מידע כללי אודות חוק ניו יורק, ואינו ייעוץ משפטי, וקריאתו אינה יוצרת יחסי עורך דין-לקוח. אין במאמר זה כדי להוות ייעוץ רפואי, וההחלטות לגבי הטיפול שלכם צריכות להתקבל בהתייעצות עם הרופא שלכם. התוצאות תלויות בעובדות, ברישומים ובראיות הספציפיים של כל מקרה. תוצאות קודמות אינן מבטיחות ואינן מנבאות תוצאה דומה. פרסומת משפטית.