חישבו על המאמר הזה כעל מתרגם. לביטוח "ללא אשם" (no-fault) של מדינת ניו יורק יש אוצר מילים משלו, טפסים משלו ומספר מפתיע של מועדים קבועים בחוק, וחברת הביטוח דוברת את השפה הזו בשטף. רוב האנשים שנפצעו זה עתה בתאונה במחוז סאפולק אינם דוברים אותה, ובפער הזה הטבות נדחות, מצומצמות או נדחות לחלוטין.
להלן נתרגם את המערכת לשפה פשוטה: מה ביטוח ה-no-fault משלם, מה הוא לא משלם, אילו מועדים חשובים, מדוע תביעות נדחות, ומתי כדאי לפנות לעורך דין לתביעות ביטוח no-fault במחוז סאפולק. אם אתם כבר נאבקים בדחייה, התקשרו ל-Yakov Mushiyev & Associates בטלפון 718.775.3110.
תרגום מס’ 1: "ללא אשם" (No-Fault) לא אומר שאף אחד לא אשם
זה אומר שההטבות שלכם לא תלויות בהוכחת מי גרם לתאונה. אם נפצעתם בתאונת דרכים בכל מקום בניו יורק, כולל בכביש המהיר LIE בקומאק (Commack) או בכביש 25A בסמית'טאון (Smithtown), פוליסת הרכב המכסה את רכבכם משלמת בדרך כלל את ההפסדים הכלכליים הבסיסיים שלכם, גם אם אתם גרמתם לתאונה. מטרת המערכת היא לדאוג לתשלום מהיר של חשבונות רפואיים ושכר עבודה שאבד, ללא התדיינות על אשמה.
אשמה עדיין רלוונטית לתביעה אחרת: תביעת הנהג האשם בגין כאב וסבל והפסדים מעבר לביטוח ה-no-fault. לשם כך נדרשת פגיעה חמורה (serious injury) בהתאם ל-חוק הביטוח (Insurance Law) § 5102(d).
תרגום מס’ 2: מה בפועל משלם "הפסד כלכלי בסיסי" (Basic Economic Loss)
כיסוי ה-no-fault החובה בניו יורק, המכונה לעיתים קרובות ביטוח הגנה אישית מפני פגיעה (personal injury protection, או PIP), מספק בדרך כלל עד 50,000$ לאדם עבור:
- הוצאות רפואיות ושיקום, המשולמות בהתאם לטבלת תעריפים של המדינה.
- שכר עבודה שאבד בשיעור של 80 אחוז משכרכם ברוטו, עד 2,000$ לחודש, למשך עד שלוש שנים.
- הוצאות סבירות והכרחיות נוספות, כגון עזרה בבית או הסעה לטיפולים, בדרך כלל עד 25$ ליום למשך עד שנה אחת.
- הטבת מוות בסך 2,000$ במקרים קטלניים.
נהגים רבים יכולים לרכוש כיסוי נוסף. הרחבת הפסד כלכלי בסיסי אופציונלית (OBEL) מוסיפה כיסוי מעבר ל-50,000$, וכיסוי PIP נוסף יכול להעלות את תקרת שכר העבודה. אם אתם מרוויחים הרבה מעל 2,500$ לחודש, בדקו את דף ה-declarations בפוליסה שלכם; ייתכן שהפוליסה שלכם מספקת יותר ממה שחשבתם.
מה ה-no-fault לא משלם: כאב וסבל, מלוא השווי של שכר עבודה שאבד עבור בעלי הכנסה גבוהה, או נזק רכוש לרכב שלכם. אלה מגיעים מתביעות אחרות.
תרגום מס’ 3: המועדים, לפי סדר
תקנות ה-no-fault מחמירות בכל הנוגע לתזמון. אלה המועדים שגורמים לרוב הבעיות:
- 30 יום: הודעה בכתב על התביעה (claim), בדרך כלל טופס הבקשה להטבות NF-2, למבטחת ה-no-fault.
- 45 יום: ספקי שירותי רפואה חייבים להגיש חשבוניות עבור הטיפול, ולכן כדאי למסור לכל ספק את מספר התביעה שלך מיד.
- 90 יום: הוכחת הפסד שכר, בדרך כלל אימות שכר מהמעסיק.
- 30 יום לאחר הוכחת התביעה: על המבטחת בדרך כלל לשלם או לדחות את התביעה. תשלומים שמבוצעים באיחור עשויים לצבור ריבית, שלפי תקנות מדינת ניו יורק עומדת בדרך כלל על 2 אחוזים לחודש.
הגשות באיחור יכולות לעיתים להיות מוצדקות בנימוק סביר, אך עדיף לא להסתמך על כך. הטעות הנפוצה ביותר שאנו נתקלים בה היא המתנה לכך שהמבטחת של הנהג השני “תטפל בעניין”, תוך החמצת חלון 30 הימים מול המבטחת שלך עצמך.
תרגום מס' 4: הפוליסה של מי משלמת? חידת הסדר העדיפויות
- נהג או נוסע ברכב שלך: הפוליסה שלך.
- נוסע ברכבו של אדם אחר: בדרך כלל הפוליסה של אותו רכב, אם כי הפוליסה שלך עצמך או של בן משפחה הגר עמך עשויה להיכנס לתמונה.
- הולך רגל או רוכב אופניים שנפגע על ידי רכב: בדרך כלל הפוליסה שלך עצמך או של בן משפחה הגר עמך אם יש לך כזו, ואם לא – הפוליסה של הרכב שפגע בך.
- נוסע בשירות הסעות (rideshare) או מונית: בדרך כלל הכיסוי המסחרי על הרכב.
- רוכב אופנוע: אופנועים אינם נכללים במסגרת חוק ה-no-fault של ניו יורק, ולכן רוכבים בדרך כלל אינם מקבלים הטבות no-fault בגין פציעותיהם שלהם. עיינו בעמוד תאונות אופנוע שלנו.
- אין ביטוח רלוונטי: ייתכן שתוכל להגיש תביעה דרך MVAIC. המדריך שלנו לתביעות נהג לא מבוטח ו-MVAIC מסביר כיצד.
- נפגעת תוך כדי עבודה: ביטוח פיצויי עובדים (workers’ compensation) בדרך כלל משלם ראשון במקום ביטוח ה-no-fault.
תרגום מס' 5: בדיקות IME, חקירות EUO וכלים נוספים של המבטחת
למבטחות יש זכות לאמת תביעות, והן משתמשות בכמה כלים באופן נרחב:
- בדיקות רפואיות עצמאיות (Independent Medical Examinations – IME). רופא שנבחר ומשולם על ידי המבטחת בודק אותך. אם אותו רופא קובע שאינך זקוק לטיפול נוסף, המבטחת לעיתים קרובות תפסיק את התשלום עבור פיזיותרפיה, טיפול כירופרקטי או טיפולים אחרים.
- חקירות תחת שבועה (Examinations Under Oath – EUO). תשאול תחת שבועה על ידי עורך הדין של המבטחת בנוגע לתאונה, לפציעותיך ולטיפול שקיבלת.
- בקשות לאימות נוסף, אשר עשויות להשהות את שעון ה-30 הימים לתשלום.
- סקירות עמיתים (peer reviews), שבהן רופא מטעם המבטחת בוחן את הרשומות הרפואיות מבלי לבדוק אותך, וקובע שהטיפול לא היה הכרחי מבחינה רפואית.
אי-הופעה לשתי בדיקות IME או חקירות EUO מתוזמנות עלולה להוות עילה לדחיית התביעה כולה, לכן יש להתייחס לכל הודעה ברצינות, לשמור עותקים, ולאפשר לעורך הדין שלך לטפל בקונפליקטים בלוח הזמנים.
תרגום מס' 6: מה קורה כשהם אומרים לא
דחייה אינה סוף פסוק. תביעות no-fault שנויות במחלוקת נפתרות בדרך כלל באחת משתי דרכים:
- בוררות no-fault, המתנהלת עבור מדינת ניו יורק באמצעות American Arbitration Association. היא בדרך כלל מהירה ופחות פורמלית מבית המשפט.
- תביעה בבית המשפט, לעיתים קרובות בבית משפט מחוזי מקומי או בבית משפט אזרחי, בהתאם לסכום השנוי במחלוקת.
ספקי שירותי רפואה רבים פועלים בעצמם באפיקים אלה בגין חשבוניות שנדחו. בכל הנוגע להפסד השכר שלך ולהוצאות נוספות, ולתיאום הכל מול תביעת נזיקין גדולה יותר, עורך דין לצדך יכול לעזור. מחלקת השירותים הפיננסיים של מדינת ניו יורק (Department of Financial Services) מפקחת על המבטחות ומקבלת תלונות צרכנים בנוגע לאופן הטיפול בתביעות.
תרגום מס' 7: כיצד ביטוח ה-no-fault מתחבר לתביעת הנזיקין שלך
תביעת No-fault (ביטוח ללא אשם) ותביעת הנזיקין מתנהלות זו לצד זו. הרשומות הרפואיות מתוך ה-No-fault שלך הופכות לבסיס ההוכחה לכך שאתה עומד בסף "פגיעה חמורה" (serious injury threshold), וביטול טיפול בעקבות IME עלול ליצור פער בטיפול שמבטחת הנהג האחראי תשתמש בו נגדך בהמשך. לכן אנו מנהלים את שניהם במקביל: דואגים שההטבות ימשיכו לזרום, מתעדים את הטיפול באופן עקבי, ובונים את תביעת הנזיקין מהיום הראשון. מדריך ה-No-fault שלנו ברחבי המדינה מכסה פרטים נוספים.
רשימת בדיקה מהירה כדי לשמור על תביעת ה-No-fault שלך על המסלול
- קבל את מספר התביעה מהמבטחת שלך ומסור אותו לכל רופא, מטפל, בית מרקחת ומרכז הדמיה.
- שמור תיקייה, נייר או דיגיטלית, עם טופס NF-2, דוח המשטרה, טופס MV-104, אימות שכר וכל מכתב מהמבטחת.
- רשום את התאריך שבו שלחת בדואר או העלית כל מסמך, ושמור הוכחה.
- הגע לכל IME ו-EUO מתוכנן, או דחה אותם בכתב לפני התאריך.
- שמור קבלות על נסיעות לפגישות רפואיות, מרשמים ועזרה בבית.
- ספר לרופאים שלך על כל תסמין בכל ביקור, כדי שהרשומות שלך יישארו עקביות.
השלבים האלה נשמעים פשוטים, והם אכן כאלה. אך לפי ניסיוננו, הם מונעים את רוב הבעיות ההופכות תביעת No-fault שגרתית לסכסוך שנמשך חודשים.
שלושה אתרי ציון באזור סמית'טאון שנהגי סאפוק מכירים
1. פסל השור של סמית'טאון (The Smithtown Bull)
פסל השור הארד הידוע בשם "ויספר" (Whisper) ניצב בפיצול בין כבישים 25 ו-25A בסמית'טאון, לכבוד האגדה המקומית לפיה ריצ'רד סמית' (Richard Smythe) טען לבעלות על אדמות העיר ברכיבה על שור סביבה ביום אחד. הוא מסמן גם אחד הצמתים העמוסים יותר באזור, שבו שני כבישים מדינתיים מתפצלים ונהגים נאבקים על נתיבים. תאונות בצמתים כמו אלה המתרחשות סביב מחלפים עמוסים הן מרכיב קבוע בתביעות No-fault.
2. פארק המדינה Sunken Meadow, קינגס פארק
Sunken Meadow מציע טיילת ארוכה על לונג איילנד סאונד, מצוקים, שבילים ומגרש גולף, והוא מתחבר לכביש המהיר Sunken Meadow State Parkway. סופי שבוע בקיץ מביאים תנועה כבדה, שדות חניה עמוסים ורוכבי אופניים ורצים על כבישי הפארק. תאונות בכבישים המהירים ובחניוני הפארק מטופלות תחת אותם כללי No-fault כמו כל תאונת דרכים אחרת, אם כי פציעות בשטח הפארק עצמו עשויות לכלול תביעות נגד המדינה. מידע זמין מ-New York State Parks.
3. שמורת פארק המדינה Caleb Smith
לאורך Jericho Turnpike (כביש 25) בסמית'טאון, שמורת פארק המדינה Caleb Smith מגנה על יערות, בריכות ומקורות נהר Nissequogue. ה-Jericho Turnpike שמולה הוא כביש מסחרי מהיר ועמוס, ומבקרים הפונים פנימה והחוצה מהשמורה צריכים להיזהר מתנועה מתקרבת. תאונות פנייה בכבישים כאלה מובילות לעיתים קרובות לסכסוכים בשאלת האחריות, וזה בדיוק המקרה שבו גישת "שלם קודם, התווכח אחר כך" של מערכת ה-No-fault מסייעת לנפגעים.
מתי לפנות לעורך דין תביעות ביטוח No-fault במחוז סאפוק
- קיבלת דחייה או הפסקת תשלום הטבות לאחר בדיקה רפואית עצמאית (IME).
- היית הולך רגל, נוסע, נוסע ברכב שיתופי (rideshare) או רוכב אופניים ואינך בטוח איזו פוליסה משלמת.
- אתה מרוויח יותר מתקרת השכר של ביטוח ללא אשם (no-fault).
- נפצעת בזמן העבודה וצריך לתאם עם ביטוח פיצויי עובדים (workers' compensation).
- ייתכן שהפציעות שלך עומדות בסף הפגיעה החמורה (serious injury threshold) ואתה רוצה לתבוע גם את הנהג האחראי לתאונה.
עורך הדין Yakov Mushiyev מטפל בתיקי פציעות על בסיס שכר טרחה מותנה (contingency fee). לנושאים קשורים באזור סאפוק, ראו את הדפים שלנו עבור מי שמחפש עורך דין תאונות במחוז סאפוק או עורך דין תאונות משאיות במחוז סאפוק.
הוראות הגעה מסמית'טאון למשרדנו
משרדנו נמצא בכתובת 1 Cross Island Plaza, Suite 325, Rosedale, NY 11422. מסמית'טאון, קחו את Northern State Parkway או Long Island Expressway מערבה אל Cross Island Parkway דרומה. הנסיעה אורכת בדרך כלל כ-50 דקות עד שעה. רוב השאלות הנוגעות לביטוח ללא אשם (no-fault) ניתן לטפל בהן בטלפון, בדוא"ל ובווידאו, כך שייתכן שלא תצטרכו להגיע כלל.
פתחו הוראות נסיעה מפורטות מסמית'טאון, ניו יורק ב-Google Maps
שאלות נפוצות על ביטוח ללא אשם (No-Fault) במחוז סאפוק
כמה זמן יש לי להגיש תביעת ביטוח ללא אשם (no-fault claim) במחוז סאפוק?
בדרך כלל 30 יום מיום התאונה למסירת הודעה בכתב, בדרך כלל באמצעות הגשת טופס NF-2. לספקי שירותים רפואיים יש בדרך כלל 45 יום להגיש חשבוניות, והוכחת אובדן שכר נדרשת בדרך כלל תוך 90 יום.
כמה משלם ביטוח ללא אשם (no-fault) בניו יורק?
הכיסוי הביטוחי החובה מספק בדרך כלל עד $50,000 לאדם עבור הוצאות רפואיות, 80 אחוז מאובדן השכר עד $2,000 לחודש למשך עד שלוש שנים, עד $25 ליום עבור הוצאות הכרחיות אחרות, וגמלת מוות בסך $2,000. ניתן להוסיף כיסוי אופציונלי.
הטבות הביטוח ללא אשם (no-fault) שלי הופסקו לאחר בדיקה רפואית עצמאית (IME). מה אפשר לעשות?
ניתן לערער על הדחייה באמצעות בוררות ביטוח ללא אשם (no-fault arbitration) או בבית המשפט, לעיתים קרובות בתמיכת הרופא המטפל שלך. המשך לקבל טיפול אם הרופא שלך ממליץ על כך, ופנה לעורך דין לגבי הדרך הטובה ביותר לערער על ההפסקה.
האם ביטוח ללא אשם (no-fault) משלם עבור כאב וסבל?
לא. כאב וסבל ניתנים לפיצוי רק במסגרת תביעה נפרדת נגד הנהג האחראי לתאונה, ורק אם הפציעות שלך עומדות בסף הפגיעה החמורה (serious injury threshold) של ניו יורק.
האם אני זקוק לעורך דין עבור תביעת ביטוח ללא אשם (no-fault)?
לא תמיד. תביעות פשוטות מתנהלות לרוב בצורה חלקה. עורך דין עוזר במיוחד כאשר ההטבות נדחות או מופסקות, כאשר לא ברור איזו פוליסה משלמת, או כאשר יש לך גם תביעה בגין פגיעה חמורה נגד הנהג האחראי לתאונה.
קבלו עזרה עם תביעת הביטוח ללא אשם (No-Fault) שלכם
אם השפה של חברת הביטוח עומדת בדרככם להחלמה, תנו לנו לתרגם ולהשיב בשמכם. התקשרו ל-Yakov Mushiyev & Associates במספר 718.775.3110 או צרו קשר באינטרנט.
מאמר זה מהווה מידע כללי בלבד, אינו ייעוץ משפטי, וקריאתו אינה יוצרת יחסי עורך דין-לקוח. כל מקרה תלוי בעובדותיו הייחודיות. פרסומת משפטית. תוצאות קודמות אינן מבטיחות תוצאה דומה.